#perioperative

NAP6 – súlyos perioperatív allergiás reakciók

Először arról, hogy mik a NAP-ok. Ezek az Egyesült-Királyságban anesztéziával összefüggő, általában alacsony incidenciájú, de de súlyos eseményekkel foglalkozó felmérések. Ilyen volt  neuraxiális blokkok szövődményeivel (3), a légútbiztosítási problémákkal (4) és a műtét alatti ébrenléttel (5) foglalkozó felmérés, amely sorba jól illik a perioperatív anafilaxia.

Hogyan vizsgálták?

Ez nem egy klasszikus vizsgálat, sokkal inkább audit volt. A cél nem új tudományos tények feltárása, hanem a helyi epidemiológia és az ellátás helyzetének felmérése.

Kérdőívvel felmérték az aneszteziológusok eddigi tapasztalatait (pl. hány anafilaxisal találkoztak eddig?)

Felmérték az allergológiai kivizsgálás hatékonyságát (pl. várakozási idők, hány beteg jut el, stb.)

Felmérték az aneszteziológiai ellátás általános jellemzőit (hány orvos, hány anesztézia, mennyi akut)

És végül a legfontosabb, egy éven keresztül regisztrálták az előforduló anafilaxiás reakciókat. Mindezt úgy, hogy az ország kórházainak 96%-a részt vett ebben. Könnyen belátható, mennyi energia egy ilyen vizsgálat kivitelezése.

Súlyos perioperatív anafilaxist vizsgáltak. Ez a reakció súlyosságát mérő ötös skálán 3-5-öt jelentett, vagyis jelen kellett lennie legalább egynek a következőkből:

súlyos hipotenzió(SBP < 50)

súlyos bronchospazmus vagy légútvesztéssel fenyegető légúti ödéma

Újraélesztés szükségessége

És akkor az eredmények

Milyen eséllyel látunk perioperatív anafilaxist?

Egy év alatt 266 anafilaxist regisztráltak

11 752 anesztéziára jutott 1 anafilaxis

7.25 év munkára jut egy

anafilaxia miatti haláleset 311 év munkára jutna egy

Mik voltak a klinikai jelek?

Minden esetben kialakult hipotenzió és leggyakrabban (46%) ez volt az első jel. Ezt követte a lélegeztetési nehézség, bronchospazmus. A bőrjelenségek, pl. urticaria viszont ritka volt, volt hogy csak újraélesztés után alakult ki. Egyetlen esetben sem volt légúti duzzanat.

Az anafilaxis gyorsan, 10 percen belül alakult ki (83%) és csak 2%-ban egy óra után. A legtöbb szerhez képest lassabban alakult ki a chlorhexidinre vagy jelölésre használt Patent Blue után.

15%-ban történt keringésleállás, ezek többsége PEA volt és a ROSC medián 14 perc után történt meg.

10 halálos eset volt. Ez 1:313 00 anesztéziánként és 1:26.6 anafilaxiánként. A halálos esetek idősebb, több komorbiditással rendelkező, sokszor béta blokkoló és ACE gátlót szedő betegeknél történt

Kezelés

Az anafilaxis felismerése többnyire igen gyorsan megtörtént, a kezelés elkezdésében 25%-ban volt késés, viszont keringésleállás esetén az esetek felében későn kezdődött a mellkas kompresszió. Összességében az ellátást 85%-ban ítélték jónak vagy részben jónak.

Az antihisztamin chlorphenamin hatékonysága nem volt megállapítható, amikor összehasonlították ki kapott és ki nem

11%-ban nem adtak adrenalint, ez a leggyorsabb oki terápia, így ezen mindenképp érdemes javítani

Említi, hogy néhány beteg kapott glucagont (béta blokkolót szedő), vazopresszint és sugammadexet (rocuronium anafilaxis). Ezek használatát egyébként javasolja az audit.

Kiváltó szerek

Az esetek 21%-ban nem tudták azonosítani a kiváltó ágenst

Antibiotikumok az esetek 46%-t okozták, anesztéziánként 1: 6845, 100 000 gyógyszer adásra 4 anafilaxis jutott

Teicoplanin 16.4 :100 000 (az adat gyógyszer adásonként, tehát nem anesztéziánként értendő)

Augmentin 8.7 :100 000

Vancomycin 5.7 : 100 000

Mindig 30 percen belül

Az esetek egy része teszt dózis után történt, ezek nem voltak kevésbé súlyosak. Ez tehát nem hasznos

Izomrelaxánsok az esetek 33%-át okozták, 100 000 beadásra 5.3 anafilaxis jutott

Szukcinil-kolin 11.1:100 000

A többi hasonló: Atracurium 4.15, Rocoronium 5.88, Mivacurium 3.25 : 100 000. Más relaxánsnál nem regisztráltak anafilaxist, de őket ritkábban is használják.

Nem volt neostigmin anafilaxis

Egy sugammadex anafilaxis volt

Chlorhexidin

az esetek 10%-a, 0.78: 100 000 adagolás

A chlorhexidinre azért fontos felhívni a figyelmet, mert

nem gondolunk rá (az ellátó sokszor más szert gondolt kiváltó okként)

az előbbi szerekhez képest később jelentkezik a reakció

volt olyan, hogy bent felejtettek CHX fedett centrális vénát

Patent Blue dye 14.6:100 000

Egyéb ritka (<10) ld. alább

Kivizsgálás

94%-ban vettek triptáz szintet, ez 45-76%-ban felet meg a Brit vagy Ausztrál előírásoknak a inták számát, időzítését illetően

A dinamikus triptáz algoritmus (baseline x 1.2 + 2) tűnt a leghasznosabb diagnosztikus algoritmusnak

A triptáz szintek nem függtek össze a súlyossággal

Az audit kritizálja az allergológiai kivizsgálást, hosszas várakozási időket és nem elég kimerítő diagnosztikát emlegetve, de ez még így is messze utópisztikusan hangzik a Magyar viszonylathoz képest.

az aneszteziológus és az allergia vizsgálat eredménye 74%-ban egyezett meg.

 Legfontosabb tanulságok

Mindannyiunk fog kezelni súlyos anafilaxiás reakciót, valószínű többet is

Leginkább vigyázni kell: az antibiotikumokkal, neuromuszkuláris blokkolókkal. Bár Magyarországon kevésbé elterjedt, ha lesz, mindig gondoljunk chlorhexidinre is. Gelatint amúgy sem érdemes használni. Teicoplanin itthon nem divatos - ne is legyen - de azért a vancomycinnel is vigyázni kell

Az audit kapcsán felmerült, hogy ez még egy érv a szukcinil-kolin ellen, illetve, hogy visszatérhetnénk a vecuroniumra.

Szintén vitás kérdés, hogy indukció előtt vagy után adjuk a profilaxist. Abban mindenki egyetért, hogy teszt dózist nem szabad adni.

Nem valószínű, hogy anafilaxist okoz: propofol, lokál anesztetikum, protamin

Hypotenziónál mindig gondoljunk anafilaxisra. Ez a legkorábbi jel. Bőrjelenség nem feltétlenül lesz és lehet, hogy már csak későn.

A kezelésben a legfontosabb az adrenalin és hogy a mellkas kompressziókat mérhetetlen vérnyomás esetén időben el kell kezdeni. A többi csak ez után jöhet.

Küldjünk Triptáz szintet! Az esetnél a nem specifikus jelek miatt, sokszor nem biztos az anafilaxia diagnózisa. Ezek időzítése: 1. amint lehet, 2. 1-2 óra múlva, 3. 24 óra múlva

Ne felejtsük el az allergológiai kivizsgálást. A kiváltó ágens sokszor nem az, amire mi gondoltunk!

Az audit rengeteg rendszerszintű javaslatot is megfogalmaz, ebből csak néhány, ami itthon is hasznos lehet: anafilaxia csomag (gyógyszerekkel és használatuk leírásával, triptáz csövekkel), anafilaxia protokoll, mely különösen a kivizsgálásban lehet hasznos

Az audit egyébként óriási mennyiségű információt és javaslatot tartalmaz még, érdemes beleolvasni!

Day three of work experience was a much less dynamic day as it consisted of several multidisciplinary team meetings on patient follow ups and shadowing a specialist nurse in perioperative medicine (a part of the POPS team).

The first multidisciplinary team meeting was the only one that was not virtual in anyway; consisting of nurses, a renal consultant, registrars and junior doctors, who early in the morning, were discussing the patients on the ward in preparation for surgery. Everyone made contributions and they were all openly acknowledged, where there were interesting notices about assessing independence of the patients and their corresponding mental health. This specifically allowed the doctors to know if the occupational therapists (OT's) need to be notified to prepare the patients for post-op and living at home normally again. It may even include the OT visiting homes to recommend any amendments for a sustainable life ahead.

With the consultant leading the meeting, it was a bit of a surreal environment, almost as if from an American medical TV show, as everything seemed to be organised and well managed despite obstacles that emerged unexpectedly.

One particular barrier discussed was a elderly lady who was in a perfect healthy condition for the operation but has a son living with her who recently got tested positive for COVID-19. The team discussed how they need to operate on her and were searching for the most cost-effective yet medically pragmatic solution because the mother and son must not interact post-op, hence the question arises whether the mother should stay in hospital longer? Finally, to free up beds for other emergency patients, it was concluded the the lady will be discharged, however, the son will have to isolate in completely separate room to ascertain no risk of infection.

The other meetings I attended were also on outpatients, one of which focused more on the geriatric department and readmission in order to identify what the team could do to improve. Meaning, limit the time people spend at hospital and prevent this readmission. Doctors always have to have this subliminal cost effective thinking. At the end of the meeting, each individual (yes, including me, a work experience student with barely any medical knowledge compared to all the health professionals) had to share what they learnt. I loved this part of incorporating all, especially when someone hasn't spoken, and self-reflecting for future improvement.

The POPS team hold a surprisingly crucial role in geriatric surgery. Since 2003, they have looked after older or multi morbid surgical patients aiming to improve their medical health before and after surgery by optimising perioperatively, and provide postoperative management: setting a rehabilitation goal and discharge planning. The specialist nurse I shadowed, who originally works on the vascular ward, performed a number of tests. From simple measurements like blood pressure, BMI and gait speed to more advanced assessments such as spirometry, for elderly with a heavy smoking history, and cognitive tests to determine the extent of mental capacity. Particularly important in these sufferers due to the reason of ageing and developing common diseases like dementia, and have a greater risk of post-op delirium, which is not talked about enough. POPS not only support the seniors but also the consultants and ward staff, who may be specialised in performing the actual surgery, yet not so effective in treating the vulnerable patient after.

Perioperative medicine is innovative and uses evidence based treatment only (as advised by NICE), thus it is of high quality and POPS has become known locally and nationally. After witnessing their performance today, I am in no position to doubt this.

https://juniperpublishers.com/jojoos/JOJOOS.MS.ID.555561.php