Therapie einer ADHS Symptomatik mit Neurofeedback
In diesem Beitrag möchte ich einen konkreten Blick in meine tägliche Arbeit aufzeigen. Dabei werde ich chronologisch vorgehen.
November 2016 :: Quantitatives EEG (QEEG) bei brainplus.ch
Als Erstes sei gesagt, dass es für eine wirksame Neurofeedbacktherapie kein QEEG benötigt. Jedoch kann mit einem QEEG gezielter auf die Schwächen eines sich im Ungleichgewicht befindenden Gehirns eingegangen werden. D.h., wenn ein Patient keine 500 Franken für eine Analyse ausgeben möchte, kann auch nur mit Assessmentmethoden (Anamnesegespräch, Fragebögen etc.) gearbeitet werden. Diese geben meist auch gut Aufschluss darüber, wo - d.h. bei welchen Hirnregionen - konkret mit den verschiedenen Protokollen, die einem Therapeut zur Verfügung stehen, angesetzt werden kann.
Was jedoch die Vorteil eines QEEGs fĂĽr eine Behandlung sind und was eine QEEG ĂĽberhaupt ist, soll nachfolgend erläutert werden. Â
“Das quantitative EEG (kurz QEEG, lang quantitative Elektroenzephalografie) ist eine Form der Analyse des EEGs, bei der die EEG-Grundaktivität computergestützt in ihre Einzelfrequenzen zerlegt und grafisch dargestellt wird. Gemessene EEG-Metriken wie Frequenz, Amplitude und Konnektivität können so in Form von sogenannten "Brainmaps" dargestellt werden. Diese Methode findet vor allem im Bereich des Neurofeedbacks Anwendung. Eine Nutzung zur Diagnose und Therapiekontrolle bei neurologischen bzw. neuropsychiatrischen Erkrankungen ist prinzipiell möglich, findet im klinischen Alltag jedoch keine Anwendung.” - so Wikipedia. Hier sei erwähnt, dass vor allem die Uni Zürich bestrebt ist QEEGs als Diagnosemittel für neurologischen bzw. neuropsychiatrischen Erkrankungen zu etablieren.
Die Vorteile eines QEEG-Verfahren möchte ich konkret anhand eines Patienten XY darstellen, für welchen das QEEG im November 2016 durchgeführt wurde.
AuszĂĽge aus dem QEEG mit einer möglichen Interpretation:Â
Bereits die Spektraldaten mit geschlossenen Augen (d.h. ohne das die Daten mit der Datenbank von Gleichaltrigen abgeglichen wurden) zeigen, dass vermutlich zu viel Alpha beim Patienten vorhanden ist. Gerade im Wachzustand mit geschlossenen Augen sollte der Normwert der Peakfrequenz von Lowalpha zwischen 8 bis 10 Hz liegen. 10 - 12 Hz kann schon als Highalpha gedeutet werden. Alpha ist so wichtig fĂĽr uns, da die Alphawellen den sogenannten Grundtaktgeber fĂĽr alle anderen Hirnwellen sind. Somit könnte man Grob gefasst die erste These aufstellen, dass der Prozessor, das Gehrin des Klienten XY ĂĽbertaktet läuft und zu wenig zu Ruhe kommt. Was das fĂĽr Auswirkungen haben kann, sehen wir noch bei den ERP (evozierte Potenziale). Ebenfalls liegen im Parietallappen ein visuelles und sensorisches Assoziationsareal, wodurch bei zu hohem Alpha in diesem Bereich motorische Unruhe entstehen kann und die Minderung sich zu entspannen - typisch fĂĽr ADHS -  sowie die Steuerung der Wahrnehmungsleistung von visuell-räumlichen Funktionen und komplexe Orientierung im Raum gemindert sein kann, worĂĽber der Patient ebenfalls im Assessmentfragebogen berichtet.Â
Bildbeschrieb: Die rot umrahmten Zahlen sind der Alphawert, der Punkte P3, Pz und P4, des 10-20-Systemes, mit welchem der Schädel in die einzeln zu messenden Regionen unterteilt wird. P steht für Parietallappen und die ungeraden Zahlen deuten auf eine bestimmte Position auf der linken Grosshirnhemisphäre, z für Zentrum, also in der Mitte und gerade Zahlen für eine Position auf der rechten Grosshirnhemisphäre hin.
Bei geschlossenen Augen sollte die Alphaverteilung im Parietallapen im Idealfall auf jeder Position 33% sein.
Bildbeschrieb: Hier die obigen Zahlen nochmals im Spektralparametermapping nach sLoreta (standardized Low Resolution Brain Electromagnetic Tomography) dargestellt.
Bildbeschrieb: Um so höher die Balken, um so eher sieht der Patient in einem selbstreflektiven Fragebogen mit über dreihundert Fragen Auffälligkeiten in einer oder mehreren Gehirnregionen.
Nachfolgend wird im Abgleich mit der Datenbank und somit der entsprechenden Altersgruppe obige These bestätigt:
Eyes closed, Datenbankabgleich
Bildbeschrieb: Um so ausgeprägter der Rotton ist, um so Auffälliger ist die Hirnfrequenz im Abgleich mit der Altersgruppe. Der Patient hat zu hohes Alpha bei geschlossenen Augen. Dieses sollte sich bei ca. 9.5 Hz bewegen, ist jedoch beim Probanden bei 10.25 Hz und somit schon im Highalphabereich. Daher gilt es in der Neurofeedbacktherapie das Alpha im Partiallapen zu stärken und das Hi-Alpha in dieser Region zu senken. Dies kann über ein 2-Kanal-Frequenzbandtraining bei Kindern- und Jugendlichen, die schwer Stillsitzen können oder bei Erwachsenen über ein Alpha-Thetatraining mit geschlossenen Augen geschehen. Zu diesen Protokollen komme ich im späteren Verlauf des Blogbeitrages noch ausführlich zu sprechen.
Auffällig bei den Spektraldaten mit offenen Augen ist, dass nun im Parietallappen nun zu wenig Alpha vorhanden sind, was auch typisch für Menschen mit einer ADHS-Symptomatik ist. Denn das aufsteigende retikuläre Aktivierungssystem, kurz ARAS, ist bei Menschen der Impulsgeber, aus dem die Alphafrequenz entwächst. Ist dieser zu wenig aktiv, schlafen Kinder mit ADS in der Schule ständig ein, respektive können dem Lehrer nicht folgen und Kinder mit ADHS sind ständig abgelenkt, da sie versuchen den zu langsamen “Prozessor” durch Hyperaktivität als erlerntes Sozialisationsverhalten zu stimulieren.
Bildbeschrieb: Die roten Pfeile zeigen die Defizite an Alpha im Parietallappen.
Nachdem eine Aufnahme mit geschlossenen Augen und mit offenen Augen durchgeführt wurde, fertigte Monika von brainplus.ch ebenfalls noch eine Aufnahme an, während eine Aufgabe erledigt werden musste. Dies sah folgendermassen aus; 400 Bildpaare mussten angeschaut werden und jedes Mal wenn ein Bildpaar einer Kategorie (z.B. Tiere) übereinstimmte, musste dies schnellstmöglich über eine Maus quittiert werden. Andere Kategorien (z.B. Pflanzen) mussten bei Wiederholung ignoriert werden.
Auch hier weist der Abgleich mit der Datenbank Muster einer ADHS-Symptomatik auf:
VCPT, under task, Datenbankabgleich
Bildbeschrieb: Alpha ist auch während dem Erledigen von Aufgaben zu tief. Dies führt dazu, was auch die ERPs (evozierte Potenziale) aufzeigen, dass die Aufmerksamkeit aufgrund der Instabilität rasch zusammenbricht.
VCPT, under task, Datenbankabgleich
Bildbeschrieb: Hi-Beta, also die Frequenz die wir vor allem unter Hochlast beim Erledigen von Aufgaben an den Tag legen ist zu hoch, wie das Bild zeigt. Daraus kann interpretiert werden, dass das Gehirn die zu niedrigen Alpha-Wellen durch Hi-Beta zu kompensieren versucht. Dies fĂĽhrt als Konsequenz jedoch auch dazu, dass der Patient rasch hohen Stress erleidet und diesen weniger gut abbauen kann.
VCPT, under task, Datenbankabgleich
Bildbeschrieb: Deltawellen sind vor allem während des Tiefschlafes, in der wir nur fraktal Träumen (also nicht in der REM-Phase) ausgeprägt. Diese müssen, sowie die Theta- und Alphafrequenzen möglichst synchron sein, was hier nicht der Fall ist.
Zusammenfassend hat mir brainplus.ch fĂĽr den Patienten folgende Auswertung mitgeteilt:
“Bei geschlossenen Augen hat er zu viel HiAlpha (10-12Hz). Peakfrequenz ist mit 10,25Hz zu hoch bei LoAlpha (8-10Hz)
Könnte ein Grund sein, dass er nicht zur Ruhe kommt.
Bei offenen Augen hat er im ganzen Kortex zu wenig Alpha.
Unter Task hat er auch zu wenig Alpha im Parietallappen. Daher könnten seine
Probleme mit dem Rechnen kommen.
Er hat auch zu viel Beta-Frequenzen (23-34Hz) auf dem motorischen Kortex (C3-C4). Daher seine Probleme: Zappelig und ruhelos, spricht zu viel, unordentliche Handschrift, kann nicht still sitzen ...
Default Mode Netzwerk (DMN)
Dies ist ein Netzwerk, welches vor allem im Resting State (EC) aktiv ist. Es ist gekennzeichnet durch starke temporale Kohärenz. Diese sind stark miteinander verbunden. Die Aufgabe des DMN ist es, lebenswichtige Informationen vom Körper und von der Umwelt zu liefern. Wenn man eine kognitive Aufgabe lösen muss, dann nimmt das DMN ab, man spürt seinen Körper und die Umwelt weniger stark Im EEG wird das DMN durch Alpha-Frequenzen charakterisiert, welche ja den Leerlauf-Level darstellen. Bei Depressionen hat man festgestellt, dass sie ihr DMN nicht deaktivieren können.”
Bildbeschrieb: Das Defaultmodenetwork ist bei geschlossenen Augen zu wenig aktiv. Die roten Linien sollten bei den beiden Spektralköpfen rechts oben viel stärker ausgeprägt sein. Beim Lösen von kognitiven Aufgaben ist das DMN merklich weniger aktiv, wie die Spektralköpfe rechts unten zeigen. Hier sollte die Aktivität im Idealzustand ganz verschwinden. Dies zeigt die nachfolgende Grafik, in der beim DMN kaum blaue Linien vorhanden sind. Denn genau diese blauen Linien zeichnen die Abnahme im DMN von geschlossenen Augen zu offenen Aufgaben beim Erledigen einer Task.
Bildbeschrieb: Hier mĂĽsste es mehr blau sein. Weiss ist keine Abnahme. Rot ist eine Zunahme.
“Er kommt nicht in den Entspannungs- und Ruhezustand. Kohärenzen sollten gefördert werden.
ERP (evozierte Potenziale):
Marker für ADS: Arbeitsgedächtnis (P4wmF) - wenn zu früh und schnell fertig
Parietal - kommt auch hier zu früh und kurz”
Die Auswertung der ERPs seht ihr nachfolgend - und eines sei versprochen, diese lässt tief blicken, wodurch obige Thesen nochmals untermauert werden können:
Bildbeschrieb: Die schwarze Linie ist der Normwert der Datenbank, die grĂĽne Linie entspricht der Messung des Patienten und die rote Linie stellt die Differenz der schwarzen zur roten Verlaufslinie dar. Die rote Linie, jeweils unterhalb der Verlaufslinien, stellen, sofern eine Erhebung zu sehen ist, signifikante Abweichungen zur Datenbank dar.
Dezember 2016 - Beginn mit Neurofeedbacktherapie bei mir in der Praxis
Aufgrund der obigen Analyse kann nun ein individuelles Trainingsprogramm, welches verschiedenen Protokolle zur Hilfe nimmt, angewendet werden. Dabei gilt es zu beachten, dass fĂĽr den nachhaltigen Erfolg einer Neurofeedbacktherapie, die anschliessend aufgelisteten Protokolle während einem Jahr wöchentlich angewandt werden sollten. Das macht summa summarum 40 Sessions (während den Schulferien findet keine Therapie statt).Â
Protokollsummary - Ablauf einer Therapiesession:
Zwei-Kanal-Frequenzbandtraining auf C3, C4
Alpha-Theta-Training mit Stop ab 10 Hz
HEG (3x 5 min mit jeweils 2 min Pause)
Zu einem späteren Zeitpunkt: Bipolar-Training auf Fp1 / T3 und F3 / P3 (linke Hemisphäre)
1. Zwei-Kanal-Frequenzbandtraining auf C3, C4
Bildbeschrieb: Aufgrund der obigen QEEG-Analyse, in welcher festgestellt wurde, dass bei offenen Augen zu wenig Alpha vorhanden ist und High-Beta-Wellen als Kompensation erzeugt werden, fördert dieses EEG-Training ...
... die Förderung von Alpha- und Low-Beta-Wellen;
... gleichzeitig sollen Beta-, Aura- und High-Beta-Wellen vermindert werden.
Zu beachten gilt es, dass der Hi-Beta-Filter bei fehlendem Erfolg auf 36 Hz vermindert werden sollte, da bei gewissen Menschen die Gamma-Frequenz bereits ab 36 Hz und nicht erst ab 38 Hz einsetzt. Dadurch kann vermieden werden, dass sich das Unterbewusstsein gegen die Reduzierung der Gamma-Werte wehrt.
2. Alpha-Theta-Training mit Stop ab 10 Hz
Das Alpha-Theta-Training, welches mit geschlossenen Augen durchgeführt wird, ermöglicht es die Amplitutenstärke, also mit welcher Intensität eine Alpha- und Theta-Welle schwingt, zu verstärken. Dadurch kommt es zu einer Reorganisation dieser Gehrinwellen, was diese nachhaltig fördert. Dies ist vor allem für die verminderten respektive verschobenen Alpha-Wellen zu Highalpha, wie wir aus dem QEEG wissen, von grossem Vorteil. Jedoch kann sich der Patient auch durch verstärkte Theta-Wellen eher selber spüren und auf sein inneres horchen. Etwas, dass Menschen mit zu wenig Alpha in der Regel fehlt.
Bildbeschrieb: Beim Bioexlporer wird bewusst ein Filter ab 10 - 38 Hz und nicht ab 12 - 38 Hz gesetzt, damit durch das Alpha-Theta-Training nicht das schon zu hohe Hi-Alpha erneut gefördert wird.
3. HEG (3x 5 min mit jeweils 2 min Pause)
Ein HEG also Hemoenzephalogramm-Training hat nicht nur den Vorteil, dass der Klient nach einem Alpha-Theta-Training, das tranceähnliche Zustände auslösen kann, den Klienten vor dem Ende einer Therapiesession wieder aktiviert, viel mehr erzeugt es im Frontallappen neue Blutgefässe, die den bewussten Willen nachhaltig stärken, wodurch viele der oben beschriebenen Defizite bewusst reflektiert und teilweise kontrolliert werden können.
Bildbeschrieb: Hier sehen wir die Auswertung eines HEG-Trainings des Patienten. Sehr schön ist die typische Temperatursteigerung zu sehen, welche darauf hindeutet, dass der Frontallappen während des Trainings stetig mehr durchblutet wurde, was förderlich für die Neubildung von Blutgefässen in dieser Gehirnregion ist. Jedoch auch typisch, dass der Verlauf im Diagramm von starken Ausschlägen geprägt ist, was typisch für eine ADHS-Symptomatik ist. Die Aufmerksamkeit kann nur für kurze Zeit gehalten werden. Anschliessend ermüdet das Gehirn und es kommt zu diesen typischen Einbrüchen, die oben im Bild zu sehen sind.
Dezember 2017 - Ende der Neurofeedbacktherapie
Sobald die Therapie abgeschlossen ist, werde ich euch hier eine ausfĂĽhrliche Reflexion liefern, wie erfolgreich die Therapie verlaufen ist.
DafĂĽr verwende ich folgende Fragen:
Was wurde erreicht? Aus Sicht des Patienten.
Was wurde aus Sicht des Therapeuten erreicht?
Wie haben sich die Hirnströme verändert? Durchführung eines erneuten QEEGs.