#rettferdighet

Ønsket om god helse og ønsket om å leve lengst mulig henger sammen. Et lengre liv er bedre enn et kort liv fordi et lengre liv inneholder mer av det gode som livet har å by på. Derfor er lengden på et liv en viktig indikator på hvor verdifullt livet er for den det gjelder. Lengden på et liv er selvsagt ikke den eneste målestokken. Mozart ble ikke gammel, men han utrettet mer i løpet av sitt korte liv enn mange av oss gjør i løpet av et langt liv. Så kvaliteten på livet er også en viktig indikator på hvor verdifullt livet er for den det gjelder.

Helsevesenet jobber altså daglig med å forbedre folks livskvalitet, og forlenge folks liv. I en ideell verden ville vi hatt ubegrensede ressurser til disse formålene. Helsebudsjettet ville vært enormt. Det ville vært like mye penger til forskning på tropesykdommer som til kreftforskning. Det ville vært nok organer til alle. Nok sengeplasser. Det ville alltid vært god tid til alle pasienter. Staten ville betalt for alle behandlinger, enten de virket eller ikke. I en slik verden ville helseprioriteringer vært unødvendige.

Vår verden er ikke en verden med ubegrensede ressurser. I helsevesenet, som i andre områder av samfunnet, må vi gjøre valg og prioriteringer. Hver dag prioriteres det i norsk helsetjeneste; på legevakten, på fastlegekontoret, på sykehusene, og på sykehjemmene. I tillegg prioriterer regjering og storting hvor mye penger som årlig skal bevilges til helse, samt hvordan de skal fordeles. Spørsmålet er derfor ikke om slike prioriteringsbeslutninger skal tas, men hvordan de kan tas på en best mulig og mest rettferdig måte. Med et system som foretar implisitte prioriteringer forblir vi uvitende om grunnlaget for de beslutninger som tas. Derfor er et system med eksplisitte prioriteringer å foretrekke fordi det sikrer at de prioriteringsbeslutninger som tas er legitime og skjer i full åpenhet

Hva skal være grunnlaget for prioritering i helsevesenet? Hvilke kriterier eller prinsipper skal vi benytte? La oss begynne med å se på hvilke kriterier vi ikke bør prioritere etter. Det er ikke din hudfarge, seksuelle legning, utseende, religiøse tilhørighet, ditt kjønn, eller dine karakterer på skolen, som skal avgjøre om du får hjelp eller ikke. Ei heller bør prioritering skje på grunnlag av om du er snill eller slem, god eller ond, eller om du selv har et ansvar for dine helseplager eller ikke. Prioritering innenfor helse på grunnlag av slike kriterier ville vært dypt urettferdig.

Derimot virker det rimelig å prioritere de tiltakene som virker fremfor de som ikke virker. At du har utsikter til å bli frisk med den behandlingen du får, er et viktig hensyn. Kostnaden betyr også noe. Hvor dyr er den behandlingen du trenger? Koster den 200.000 eller 1 million? Slår vi disse to hensynene sammen, effekt og kostnad av behandling, får vi kostnadseffektivitet, som i dagens system gjerne måles ved hjelp av såkalte kvalitetsjusterte og helsetapsjusterte leveår. Kvalitetsjusterte leveår viser til hvor mye livskvalitet og mengde gode leveår som vinnes av en bestemt behandling, og helsetapsjusterte leveår viser til hvor mye livskvalitet og mengde leveår som tapes sett i forhold til en idealstandard.

Men hva skjer dersom vi kun bryr oss om kostnadseffektivitet? Er vi opptatt av å skape flest mulig gode leveår uten en tanke om hvem eller hva disse gode leveårene tilhører? En måte å øke mengden gode leveår i en befolkning på, er nemlig ved å skape flere liv, altså gjennom å få flere barn. Hvis vi øker antall liv som leves i verden fra 7 milliarder til for eksempel 12 milliarder, så ville vi fått flere gode leveår i befolkningen totalt sett. Er det dette som er formålet med helsevesenet? Nei. Vi foretrekker å øke kvaliteten på livene til de menneskene som eksisterer, fremfor å øke antallet mennesker som eksisterer. Det er viktigere å forlenge eksisterende liv enn å skape nye liv. Da kinesiske myndigheter vedtok sin ettbarns-politikk, var formålet å øke livskvaliteten for kineserne. Det er nå færre kinesere enn det ville vært uten ettbarns-politikken. Men myndighetene i Kina betraktet ikke denne reduksjonen i kvantitet som uheldig målt opp mot økningen i kvalitet.

Hvilken rolle spiller det, fra en moralsk synsvinkel, hvor mange mennesker som fødes? Forestill dere et par som vurderer å få barn. Hvis de får en gutt, skal han hete Rune, får de ei jente skal hun hete Runa. En stund er de veldig oppsatte på at Rune eller Runa skal bli til. Men så ombestemmer de seg, og velger et liv uten barn. Det er tross alt mye man kan utrette i et barneløst liv. Forestill dere så at det på verdensbasis finnes flere hundretusen par som på tilsvarende måte ombestemmer seg. For hver beslutning som tas om ikke å få barn, blir det ”ett mulig barn mindre i verden”. Ikke bare blir det færre liv rent kvantitativt. Verden går også glipp av den livskvaliteten som Rune eller Runa ville ha hatt. Skal vi sørge over at Rune eller Runa aldri ble til? Har verden blitt et dårligere sted? Ett svar er at ingen har tatt skade av dette utfallet. Det er ikke slik at Rune eller Runa lider noe tap gjennom ikke å bli til. Det er simpelthen ikke noe barn, ingen Rune eller Runa. Fra en slik synsvinkel er det ikke moralsk problematisk å begrense antallet mennesker, slik Kina gjorde med sin ettbarns-politikk.

Men det kan likevel ha uheldige konsekvenser at mennesker bestemmer seg for ikke å få barn. Noen angrer på sin beslutning, kanskje hadde deres foreldre gledet seg til å bli besteforeldre, og kanskje ville Runa vokst opp til å bli en Rosa Parks eller Rune en Mahatma Gandhi. Det at Rune eller Runa ikke ble til kan ha en rekke slike indirekte konsekvenser, selv om det ikke hadde direkte konsekvenser for det barnet som aldri ble til.

Det er altså viktigere moralsk sett å forlenge liv enn det er å skape nye liv. Men er det like viktig å forlenge alle liv? Er det like viktig å forlenge livet til Sofie på 90 år med 2 måneder, som det er å redde livet til 10 år gamle Emil? Det er mange som reagerer med skrekk og gru bare ved tanken på å skulle veie menneskers liv mot hverandre. Det er minst to forklaringer på det.

En forklaring er: ingen av oss ønsker å dø! Når Emil og Sofie har et like sterkt ønske om å fortsette å leve, så bør det være like viktig moralsk sett å forlenge livene til Emil og Sofie. En annen forklaring knytter seg til en forestilling om livets hellighet: livet er hellig og alle liv er like hellige. Fordi alle liv er like viktige, skal de derfor ikke legges på vektskålen i et moralsk eller samfunnsøkonomisk regnestykke.

Forestillingene om livets like-verdighet og hellighet, har bred appell og er intuitivt rimelige. Men de kommer likevel til kort når spørsmålet er hvilke liv vi skal redde. Når vi sier ja til en pasient, så sier vi samtidig nei til en annen pasient. For eksempel er det ikke tilstrekkelig med lunger til alle som trenger lungetransplantasjon. Det betyr at noen må vente lenger enn andre. Da hjelper det lite at Norge er et rikt land. Dette er prioriteringens dilemma. Prinsippet om livets like-verdighet eller hellighet løser ikke slike problemer for oss.

La meg gi dere et eksempel som handler om prioritering innenfor ett liv. Forestill dere Olga. Hun lider av livstruende langtkommet kreft. Hvordan skal vi behandle Olga? Ett alternativ kan være palliativ behandling, hvor formålet er smertelindring, fremfor å forlenge livet. Et annet alternativ er å gi Olga aggressiv cellegiftbehandling, hvor formålet er å forlenge livet, fremfor å lindre smerten. Valget både Olga og legen hennes stilles overfor, er utvilsomt vanskelig. Hva er det riktige å gjøre i en slik situasjon? Svaret avhenger av hvordan vi vekter livslengde mot livskvalitet. Det er ikke alltid riktig å velge kvantitet fremfor kvalitet. Noen ganger er et kortere liv med palliativ behandling å foretrekke fremfor et lengre liv med store smerter. Andre ganger kan til og med døden være å foretrekke fremfor både palliativ og livsforlengende behandling. Dette danner utgangspunkt for en interessant diskusjon om eutanasi, som jeg ikke skal forfølge videre her.

Dilemmaet mellom å forlenge liv og forbedre livskvalitet gjelder ikke bare for Olga. Det gjelder også på tvers av individer. Vi prioriterer innenfor våre egne liv og vi prioriterer mellom liv. Hvordan skal for eksempel ressurser fordeles mellom forebygging av overdosedødsfall og behandling av hoftebrudd med protese? Norge er blant landene i Europa med flest overdosedødsfall. Vi kan forholdsvis enkelt forebygge overdose med nalokson nesespray.

Norge ligger på verdenstoppen når det gjelder hoftebrudd. I følge Norsk pasientregister (NPR) pådrar omkring 9000 personer seg hoftebrudd i Norge årlig. Det skjer med andre ord nesten ett hoftebrudd hver time. Snittalderen for hoftebrudd er 83 år og 75 % av disse er kvinner (i følge norsk helseinformatikk.) Til sammenlikning skjer det i underkant av 300 overdosedødsfall årlig. Flertallet av disse er menn i aldersgruppen 30-40 år.

Både overdosedødsfall og hoftebrudd representerer alvorlige folkehelseproblemer og koster samfunnet penger. Hvis vi måtte velge: skal vi prioritere overdosedødsfall eller hofteproteser? Å gi nalokson nesespray til samtlige heroinmisbrukere ville sannsynligvis vært et veldig kostnadseffektivt tiltak. Å utføre en hofteoperasjon er betydelig dyrere selv om det også er temmelig lønnsomt. Men kostnadseffektivitet er ikke alt som betyr noe. Det er også viktig med rettferdighet.

Hva krever så rettferdigheten av oss i situasjoner som denne? Hvem skal ha prioritet? Noen har svart at vi skal prioritere de dårligst stilte. Men hvem er dårligst stilt? Er det 35 år gamle Emil med heroinmisbruk eller er det 83 år gamle Sofie som trenger hofteoperasjon? Både Emil og Sofie er syke og trenger hjelp. Det er mange som mener at det er hvor syke de er her og nå som betyr noe. Noen mener at vi alltid skal se fremover i tid og aldri se oss tilbake. At Sofie har fått 83 år å leve, mens Emil kun har fått 35 år, betyr da ingenting.

Andre igjen mener at vi ikke skal glemme fortiden når vi prioriterer. Med sitt helsetapskriterium la det regjeringsoppnevnte Norheim-utvalget vekt på sykdommer med stort helsetap i fortiden, slik som de med rusproblemer. Dette er eksempler på grupper som får dårligst helse målt over helse livsløpet, og som derfor i følge utvalget bør få prioritet. Med Norheim-utvalgets forslag så ville sannsynligvis Emil ha fått prioritet over Sofie. Men dersom man velger å se bort fra fortiden, og kun fokuserer på nåtid og fremtid, ville kanskje saken stilt seg annerledes. Avveiningene her er mange og vanskelige. Men dette er og forblir prioriteringens dilemma. Vi kan ikke unngå helseprioriteringer. Spørsmålet er derfor om vi ønsker et best mulig grunnlag for å foreta de nødvendige prioriteringene. Det grunnlaget fattes best gjennom en åpen og demokratisk prosess, slik vi nå har i Norge.

Foredrag holdt under Christiekonferansen ved Universitetet i Bergen, 19. april, 2016. Takk til Carl Tollef Solberg for nyttige innspill til en tidligere versjon.

Borgerlønn er inntekt som gis ubetinget til alle uten behovsprøving eller krav om at man må ta arbeid. Innen 2017 skal den sveitsiske befolkningen stemme over hvorvidt alle borgere skal gis rett til en utbetaling på drøye 16 000 kroner i måneden. I Norge har Venstre tidligere gått inn for en utbetaling i omtrent samme størrelsesorden. Forslaget er altså ikke nytt, det har vært på den politiske dagsorden med ujevne mellomrom de siste 200 årene. Det nye er at forslaget nå støttes opp av en internasjonal bevegelse (BIEN – Basic Income Earth Network), og at forsøk som ligner på borgerlønn allerede er innført i Alaska, Namibia og en rekke andre steder.

Men er borgerlønn rettferdig? Den viktigste og vanligste innvendingen mot borgerlønn er at det er urettferdig at arbeidsføre mennesker skal kunne leve av andres arbeid. En rekke borgerlønnsforkjempere har forsøkt å imøtegå denne innvendingen. Vi mener de ikke har lyktes, og at det er urettferdig at noen skal motta en slik ytelse uten selv å jobbe. Likevel er det grunn til å vurdere borgerlønn grundig, for heller ikke vår nåværende sosialpolitiske modell er rettferdig.

I Norge og mange andre vestlige land finnes det sterke innslag av det som kalles en Bismarckmodell for sosial velferd, oppkalt etter den tyske kansleren og sosialreformatoren Otto von Bismarck. Modellen kjennetegnes av følgende to trekk: Ytelser er a) inntektserstattende og b) differensierte. Det første betyr at ytelser kommer til utbetaling kun når inntekt av forskjellige grunner (e.g. sykdom, arbeidsløshet, uførhet) bortfaller, og derigjennom frarøver trygdemottagerne mulighet til å forsørge seg selv. Det siste betyr at ytelsesnivået avhenger av størrelsen på tidligere inntekt. Arbeidsledighetstrygd er et typisk eksempel på denne typen sosialforsikringsmodell.

Bismarckmodellen kan sies å være urettferdig overfor alle ufrivillig ledige som ikke tidligere har hatt mulighet til å jobbe og som dermed nektes forsikringsytelser. Mer generelt er Bismarckmodellen urettferdig siden den ekskluderer viktige og “verdig” trengende grupper fra beskyttelse, som for eksempel mange kvinner (spesielt enslige forsørgere) som er utenfor arbeidsmarkedet og som derfor ofte er i en vanskelig livssituasjon uten å være dekket av sosialforsikring; og videre de unge, etniske minoriteter, og nye innvandrere, som ofte møter høye barrierer for deltagelse i arbeidslivet. Bismarckmodellen er altså dårlig utformet med tanke på å håndtere nye ulikheter, og fører til at store grupper av “verdig” trengende er utelukket fra beskyttelse. Borgerlønnsmodellen, som dekker alle, er ikke urettferdig på denne måten.

Borgerlønnsmodellen er imidlertid urettferdig i den forstand at den gir ytelser også til folk som ikke ønsker å jobbe – vi kan kalle disse for de “uverdig” trengende. Med andre ord fører Bismarckmodellen til at “verdige” trengende ikke får trygd, mens borgerlønnsmodellen fører til at “uverdige” trengende får en ufortjent ytelse. Dette er to typer urettferdighet skapt av de respektive modellene, og det er ikke åpenbart hvilken urettferdighet som er mest alvorlig eller som vi som samfunn mest ønsker å unngå.

Når vi skal vurdere en reform som borgerlønn må vi også vurdere hvilke konsekvenser innføringen av en slik ordning vil ha. Tilhengerne av borgerlønn hevder for eksempel at borgerlønn vil redusere velferdsbyråkratiet, hjelpe folk ut av fattigdomsfellen, omfordele inntekt fra menn til kvinner, forbedre kvaliteten på de dårligste jobbene, samt at man unngår nedverdigende behandling for å oppnå ytelsen. Motstanderne frykter derimot at folk vil slutte å jobbe, særlig dersom ytelsen er generøs nok til at den skal erstatte alle andre ytelser.

Det er imidlertid ikke urimelig å anta at de fleste vil velge å jobbe selv under et system med borgerlønn, spesielt hvis man tar hensyn til at sosial anerkjennelse ofte er knyttet til arbeid og at arbeid utgjør en viktig plattform for talentdyrking og talentutøvelse. Kanskje vil jobbene med skralest kvalitet og dårligst betaling bli mindre etterspurt, men disse vil da på sikt måtte gjøres mer attraktive. Og skulle det vise seg at grupper av befolkningen unngår lønnsarbeid som følge av en borgerlønnsreform, betyr ikke det nødvendigvis at de dovner seg på sengen, men at de heller bruker tiden på ulønnet arbeid med samfunnsverdi, som arbeid i frivillige organisasjoner. Det er heller ikke utenkelig at en reform vil føre til mer utdannelse i befolkningen, noe som på sikt vil gjøre arbeidskraften mer produktiv.

Det er stor grad av usikkerhet knyttet til hvilke konsekvenser reformen vil ha. Når det kobles mot at borgerlønnsordningen er mer rettferdig enn dagens regime, utgjør det gode grunner for en utredning.