terminologia em saúde

Objetivo&Introdução;

Prontuário do paciente: processo histórico;

Funções e benefícios do prontuário do paciente;

PEP;

Padrões de registros e base de dados;

O uso de superestruturas textuais e conteúdos informacionais;

O papel do prontuário do paciente na assistência, ensino e pesquisa;

Legislação e ética;

Conceitos, normas e condições de certificações do prontuário do paciente.

o prontuário eletrônico do paciente (PEP) e o registro eletrônico de saúde (RES) permitem o armazenamento e compartilhamento de dados e são as ferramentas mais utilizadas nas rotinas de atendimento na saúde. por isso, é de extrema necessidade que a segurança seja priorizada para proteger a integridade do paciente e dos profissionais da área quando manuseiam essas ferramentas.

o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) estabeleceram um convênio de cooperação técnico-científica em 2002 para estabelecer as normas e regulamentos para o PEP/RES no Brasil.

certificado digital:

com o objetivo de melhorar a segurança dos pacientes e de seus procedimentos, a utilização de um certificado digital ajuda a garantir a autenticidade e integridade dos dados, pois auxilia na comunicação segura entre dois sistemas por meio da criptografia e assinatura eletrônica de documentos, que possui identificador único.

→ modalidades da categoria PEP:

pronto atendimento: sistemas oferecidos para UPAS, pronto atendimento e pronto-socorro de hospitais.

consultório individual: sistemas oferecidos para uso de um único profissional de saúde.

clínica/ambulatório: sistemas oferecidos para uso de clínicas e/ou ambulatórios que não contemplem rotinas hospitalares (administração de medicamentos, gestão de leitos, etc).

internação: sistemas oferecidos para hospitais.

→ padrões e normas para certificação de PEP:

requisitos de estrutura, conteúdo e funcionalidade (ECF): se refere ao fluxo operacional e assistencial, como identificação de pacientes e profissionais, documentação clínica, etc.

requisitos de garantia e segurança 1 (NGS1): padrão mínimo de segurança de informação que estabelece os elementos essenciais para uma operação segura, como garantia de sigilo de dados registrados no sistema.

a missão primordial de um código de ética profissional não é de normatizar a natureza técnica do trabalho mas sim de assegurar, dentro de valores relevantes para a sociedade e para as práticas desenvolvidas, um padrão de conduta que fortaleça o reconhecimento social daquela categoria.

ética na psicologia

→ atribuições do psicólogo no prontuário do paciente: o psicólogo tem a obrigatoriedade de registrar seus serviços prestados, independente de ser atendimento individual ou grupal ou da frequência de atendimentos.

esse registro é sigiloso e visa contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional.

→ informações que o psicólogo deve gerar e/ou visualizar prontuário do paciente:

Art. 2°. Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar:

I. Identificação do usuário/instituição;

II. Avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;

III. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;

IV. Registro de Encaminhamento ou Encerramento;

V. Cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário;

VI. Documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. (Redação dada pela Resolução CFP nº 5/2010).

o PEP é multifacetado e compõe diversas áreas de interesse, pela facilidade da sua utilização para analises médicas.

→ assistência: ajuda o aprendizado e o autodesenvolvimento profissional, a comunicação entre profissionais e o cuidado com o paciente.

→ ensino: explora a observação clínica de maneira mais completa, o que auxilia a exposição de alunos com a linguagem médica, leitura de exames e relatórios e acompanha a evolução de casos e seus desfechos. porém, muitos docentes trazem a preocupação da qualidade do ensino pela facilidade de certas informações, o que pode acabar resultando em plágios, prejudicar o raciocínio clínico e redução no feedback do perceptor.

para a elaboração de prontuários e laudos, as superestruturas são necessárias para que haja compreensão e representem as informações de maneira clara e coesa.

as linguagens de especialidades visam a organização e fácil recuperação de informações do paciente e são constituídas por dois eixos, o paradigmático e o sintagmático, que se integram.

eixo paradigmático → léxico especializado

possuí descritor (nome do agravo), sinônimo (sinônimo do agravo), definição (possíveis sintomas e características do agravo), categoria (código para identificação do agravo) e nota de indexação (sistema do Registro Eletrônico de Saúde).

eixo sintagmático → construção sintática

é essencial para garantir a utilidade das informações para análise de dados que exista a padronização de terminologias e nomenclaturas, ou seja, o conhecimento precisa ser estruturado em conjuntos predefinidos para ser útil a assistência de saúde.

→ Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionais à Saúde (CID): é um sistema de categorias que substitui nomes de doenças e problemas de saúde por códigos alfanuméricos, o que permite o registro, análise, comparação e interpretação da ocorrência das doenças e mortalidade relacionados a elas.

→ Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF): descreve alterações ou mudanças na função e estrutura corporal e a classificação é a partir de perspectivas do corpo, individuais e sociais por meio de duas listas: uma lista de funções e estruturas corporais, e uma lista de domínios de atividade e participação.

o prontuário eletrônico do paciente, também conhecido pela sigla PEP, é a alternativa eletrônica que surgiu nos anos 80 para armazenamento de informações pessoais e clínicas de saúde, substituindo os arquivos de papel.

a construção do PEP se dá pela digitalização de documentos e compartilhamento de informações clínicas e administrativas dos pacientes entre profissionais de saúde, hospitais, clínicas, planos de saúde e laboratórios, com a devida permissão e comprometimento ético.

o PEP precisa ser constituído por sistemas computacionais compatíveis que permitam o compartilhamento de dados e se tem por necessidade a adoção de padrões para as informações de saúde, alguns sendo adotados internacionalmente.

os 5 níveis de implementação do PEP nas instituições:

AMR  → papel e registro eletrônico coexistem para o registro de informações do paciente.

CMR  → digitalização dos registros pelo escaneamento dos documentos em papel, há pouca integração entre os departamentos da instituição.

EMR  → o sistema é implementado em toda a instituição e integra o gerenciamento de práticas médicas, alertas clínicos e interações com o paciente. proteção de dados, confidencialidade e segurança precisam ser atendidos.

EPR  → feita em nível nacional e compartilhada por outras instituições de saúde, possuí todos os dados relevantes de doenças do paciente.

EHR  → contém todas as informações do paciente que sejam relevantes à saúde, criada pelos profissionais de saúde e pelo próprio paciente, abrange o indivíduo e a comunidade.

PEP no mundo:

→ brasil: o interesse no prontuário eletrônico começou no meio universitário dos anos 90, mas pelos custos elevados dos equipamentos para a implementação, só foi implementado nos grandes centros urbanos e instituições privadas.

atualmente, existe o esforço de implementar esse serviço em todo o território nacional pelo SUS, uma de suas medidas para alcançar esse objetivo começou em 2013, quando o MS lançou o e-SUS Atenção Básica, um sistema que contempla informações detalhadas e individualizadas para cada usuário da Atenção Básica à Saúde (ABS). 

→ estados unidos: a implementação do prontuário eletrônico é feita por cada estabelecimento individual e o país é, em sua totalidade, equipado com o PEP.

→ reino unido: a implementação é responsabilidade do governo, que investiu cerca de 6,2 bilhões de euros para a criação de um cadastro nacional do prontuário eletrônico.

vantagens e desvantagens:

→ vantagens: acesso remoto aos dados, compactação do volume de dados clínicos armazenados, relação custo/efetividade, permite que as informações sejam armazenadas por uma quantidade de tempo maior sem a deterioração de dados, compartilhamento de dados de forma efetiva e rápida por toda a equipe que atende o paciente, assistência à pesquisa.

o prontuário do paciente é indispensável para o atendimento ético de qualidade na saúde atualmente!

suas funções são entendidas como:

o registro legal de ações médicas realizadas, como diagnósticos, tratamentos, prescrições e desfecho de agravos notificados;

apoio no processo de assistência, pois é uma fonte de informação clínica e administrativa para auxiliar a comunicação entre profissionais e tomada de decisões;

apoio a pesquisas epidemiológicas, avaliativas e clínicas.

os benefícios conhecidos são:

efetividade maior com tratamentos personalizados e assistência mais segura, pelo conhecimento prévio do histórico hospitalar do paciente;

avanços cientifícos mais acelerados, quando a utilização ética de informações do prontuário fornece avaliações atualizadas de tratamentos e monitoramento de doenças estudadas.

o prontuário é o documento que contêm registros de identificação pessoal e histórico clínico do paciente, armazena relatórios médicos, prescrições, diagnósticos e evolução de casos, podendo ser preenchido tanto pelo paciente (como sintomas descritivos) ou profissionais da saúde (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem).

→ o Conselho Federal de Medicina (CFM) define o prontuário e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde!

começou com Hipócrates, que estimulou a criação do prontuário do paciente, no séc. V A.C, para observar e indicar as possíveis causas das doenças. seguiu dessa maneira até o início do séc. XIX, com anotações em ordem cronológica baseadas nas observações dos médicos aos pacientes. → prontuário orientado pelo tempo.

após notar os empecilhos que a ordem cronológica trazia na busca de informações mais específicas, William Mayo criou uma outra maneira de organizar informações voltadas ao paciente, independente de qual profissional o atendia. → prontuário médico centrado no paciente.

portifólio de Júlia Camilly para a cadeira de terminologia e documentação em saúde do curso de informática biomédica na UFCSPA.