#blackboxthinking

Sažetak

Kada čujete pojam "Black Box" na što vas asocira? Većinu IT-evaca će asocirati na sustave koji su se našli u okruženju i potpuna su nepoznanica što i kako rade. Poprilično negativna konotacija. Dio ljudi će asocirati na crne kutije u avionima što trenutno asocira na nesreću. Sam naslov knjige, Black Box Thinking, je fenomenalan i autor je naslovom knjige stvorio novi pojam. Ovu knjigu nedavno sam pročitao i ide na mjesto odmah pored Funky Business, knjiga o kojoj sam pisao u prethodnom članku. Temeljni principi Black Box Thinking knjige su da su greške potpuno normalna i prihvatljiva pojava. Ali nedopustive su ako iz njih ne učimo i ne napredujemo. Napredak ostvarujemo kroz "open feedback loop", prepoznavanje kognitivne disonance te uvođenje malih promjena ("marginal gains"). Uistinu vrlo zanimljiva i korisna knjiga kako za poslovni život tako i za privatni.

Failure

“A failure to learn from mistakes has been one of the single greatest obstacles to human progress." “A progressive attitude to failure turns out to be a cornerstone of success for any institution." "Society, as a whole, has a deeply contradictory attitude to failure. Even as we find excuses for our own failings, we are quick to blame others who mess up.” "It is partly because we are so willing to blame others for their mistakes that we are so keen to conceal our own. We anticipate, with remarkable clarity, how people will react, how they will point the finger, how little time they will take to put themselves in the tough, high-pressure situation in which the error occurred. The net effect is simple: it obliterates openness and spawns cover-ups. It destroys the vital information we need in order to learn.” “Only by redefining failure will we unleash progress, creativity and resilience."

Open Feedback Loop

“So, just to re-emphasize, for our purposes a closed loop is where failure doesn’t lead to progress because information on errors and weaknesses is misinterpreted or ignored; an open loop does lead to progress because the feedback is rationally acted upon."

Cognitive Dissonance

“When people don’t interrogate errors, they sometimes don’t even know they have made one (even if they suspect they may have)." "When we are confronted with evidence that challenges our deeply held beliefs we are more likely to reframe the evidence than we are to alter our beliefs. We simply invent new reasons, new justifications, new explanations. Sometimes we ignore the evidence altogether.” "Cognitive dissonance occurs when mistakes are too threatening to admit to, so they are reframed or ignored. This can be thought of as the internal fear of failure: how we struggle to admit mistakes to ourselves.” „The relationship between the ambiguity of our failures and cognitive dissonance: When a plane has crashed, it’s difficult to pretend the system worked just fine. The failure is too stark, too dramatic. This is what engineers call a red flag: a feature of the physical world that says ‘you are going wrong’. It is like driving to a friend’s house, taking a wrong turn, and hitting a dead end. You have to turn around. Most failure is not like that. Most failure can be given a makeover. You can latch on to any number of justifications: ‘it was a one-off’, ‘it was a unique case’, ‘we did everything we could’. You can selectively cite statistics that justify your case, while ignoring the statistics that don’t. You can find new justifications that did not even occur to you at the time, and which you would probably have dismissed until they – thankfully, conveniently – came to your rescue.“

P.A.C.E.

"The mnemonic which has been used to improve the assertiveness of junior members of the crew in aviation is called P.A.C.E. (Probe, Alert, Challenge, Emergency).”

Learn From Errors

“It is about creating systems and cultures that enable organizations to learn from errors, rather than being threatened by them.” "In effect, practice is about harnessing the benefits of learning from failure while reducing its cost. It is better to fail in practice in preparation for the big stage than on the big stage itself. This is true of organizations, too, which conduct pilot schemes (and in the case of aviation and other safety critical industries test ideas in simulators) in order to learn, before rolling out new ideas or procedures.“

Marginal Gains

"Marginal gains is not about making small changes and hoping they fly. Rather, it is about breaking down a big problem into small parts in order to rigorously establish what works and what doesn’t.” „But a willingness to test assumptions is ultimately about a mindset. Marginal gains is a strategy of local optimisation: it takes you to the summit of the first hill. But once you are there, taking little steps, however well tested, runs out of traction. To have stayed ahead of the competition, Blockbuster would have needed to move into an entirely new space, leveraging new technology and fresh insights.“ „If insight is about the big picture, development is about the small picture. The trick is to sustain both perspectives at the same time.“ „We learn not just by being correct, but also by being wrong. It is when we fail that we learn new things, push the boundaries, and become more creative.“

Dodatne poveznice

- GoodReads: Black Box Thinking: Why Some People Never Learn from Their Mistakes - But Some Do - Amazon: Black Box Thinking: Why Most People Never Learn from Their Mistakes - But Some Do - Book Depository: Black Box Thinking: Why Most People Never Learn from Their Mistakes - But Some Do

Video materijali

- Sažetak knjige: Black Box Thinking | Matthew Syed | Book Summary - TEDx Talk: Why you should have your own black box | Matthew Syed | TEDxLondonBusinessSchool

Preuzimanje sažetka

Što je postmortem? Lessons-Learned? Pojam mijenja naziv ovisno o kojoj grani industrije se radi. Zajedničko svima je - otkriti uzrok incidenta kako bi se u budućnosti minimizirao rizik ponavljanja istog incidenta. Bitno je da ne otkrivamo krivca. Ne igramo "the blame game". Otkrivamo uzrok u sustavu, proceduri ili procesu koji je doveo do incidenta. Gotovo nikad je uzrok namjerna ljudska intencija. I tako se trebamo postaviti kada krećemo u postmortem analizu.

Neke grane industrije su iznimno rigorozne što se tiče postmortem procedura. Primjerice avio prijevoz. S druge strane u nekim granama industrije i ne postoji. Najčešće ako nije mandatorno zakonom ili regulativom provoditi postmortem analize - ne provode se. A ako sam nešto naučio iz Black Box Thinking - postmortem analize su ključ za napredak. Pojedine tvrtke su svjesne te činjenice. Ne samo da provode postmortem analize već i javno objavljuju. Neke postmortem analize su i više od same analize, to su fantastični eseji koje je užitak pročitati. Primjerice, analize Spotify, Cloudflare, GitHub, Facebook, itd.

Zašto provodimo postmortem analizu

Ukratko - nitko ne želi da se incident ponovi. Incidenti su stresne situacije. Vrlo stresne. A većina ljudi ne voli i izbjegava stres. Zato, provođenjem postmortem analiza, tražimo uzrok (root cause) incidenta kako bismo ispravili grešku i spriječili ponavljanje istog incidenta u budućnosti. Kada je otkriven uzrok incidenta, možemo krenuti s planiranjem i implementacijom trajnog rješenja. Sve ostalo je "flaster" ili "vatrogasna mjera" tj. zaobilazno rješenje (work-around). Work-around omogućava nam da u razumnom roku dovedemo uslugu do operativnog stanja. Ali, u većini slučajeva, ne rješava srž problema koji su doveli do incidenta.

Kada provodimo postmortem analizu

Odmah. Čim prije. Čim se uspostavi operativno stanje usluge tj. kada se riješi incident kreće se s postmortem analizom. Idealno bi bilo odmah prilikom detekcije incidenta, ali to zahtijeva dodatnu osobu koja ne koordinira rješavanje incidenta ili operativan rad na rješavanju incidenta. Kreće se s prikupljanjem informacija od svih sudionika koji su sudjelovali u rješavanju incidenta te log zapisa iz sustava koji su ili prouzročili incident ili bili pod utjecajem incidenta. Postmortem analiza se vodi otvorenom i dokumentira dokle god se ne implementira trajno rješenje koje rješava srž uzroka nastanka incidenta.

Što sadrži postmortem analiza

Minimum informacija koje će omogućiti da se incident ne ponovi. Ili u najgorem slučaju, kada nije moguće riješiti srž problema, informacije kako oporaviti uslugu. Slijedi prijedlog što bi minimalno postmortem analiza trebala sadržavati: - Vrijeme nastanka incidenta - točan datum i vrijeme kada je incident nastao. Od ovog trenutka kreće računanje SLA i SLO - Vrijeme završetka incidenta - točan datum i vrijeme kada je usluga dovedena do stanja punog operativnog rada. U ovom trenutku ne gleda se da li je riješena srž problema, već da je usluga operativna tako da krajnji korisnici mogu nastaviti raditi - Vrijeme primjene trajnog rješenja - točan datum i vrijeme kada je primijenjeno trajno rješenje koje rješava srž problema koja je dovela do incidenta. Ovo ovisi od tvrtke do tvrtke te da li postoje ugovorne obaveze (SLA) za ovaj tip aktivnosti - Uzročnik incidenta - usluga/sustav/aplikacija koja je uzrokovala incident tj. degradaciju usluge prema krajnjim korisnicima - Usluge degradirane incidentom - usluge/sustavi/aplikacije na koje je incident imao utjecaj tako da je njihova funkcionalnost naručena tijekom incidenta - Izvor incidenta - odnosi se da li je usluga koja je uzrokovala incident interno rješenje ili vanjska usluga. Ovo je sve relevantnija informacija s obzirom na doba Cloud computing paradigme te sve veću ovisnost o vanjskim davateljima usluga - Utjecaj - razina utjecaja incidenta, primjerice: niski, srednji, visok. Ovisno od tvrtke do tvrtke može se razlikovati. Savjet, ne komplicirajte s više od tri razine. Niska razina može označavati pojedinca, srednja odjel ili zgradu a visoka cijelu tvrtku ili sve vanjske korisnike usluge - Hitnost - prioritet u rješavanju incidenta, primjerice: niska, srednja, visoka. Ovisi o kritičnosti, RTO i/ili SLA za uslugu koja je degradirana incidentom. Također, ne preporučujem da komplicirate s više od tri razine. Ako imate definiran RTO za usluge, savjetujem sljedeće: niska za RTO > 8h, srednja za RTO > 4h, visoka za RTO < 4h - Nedostupnost - da li je incident uzrokovao nedostupnost. Incident ne znači nužno nedostupnost usluge/sustava/aplikacije. U modernim tehnološkim rješenjima grade se visoko dostupni redundantni sustavi koji mogu, za krajnje korisnike, ostati dostupni iako je dio sustava nedostupan. U tim slučajevima ispad jednog dijela sustava ne znači nedostupnost cijele usluge. Međutim, to ne umanjuje važnost incidenta i provođenja postmortem analize. Srž problema je i dalje prisutna te zahtijeva da se posvetimo pronalasku rješenja kako bi izbjegli ponavljanje incidenta ili, potencijalno, punu nedostupnost usluge - Opis - kratak opis incidenta - Vremenski slijed događaja - većina će se fokusirati na vremenski okvir od kada je počeo incident do trenutka rješavanja incidenta. To nije adekvatno. Tome nas je naučila avio industrija. Uzrok pojave incidenta je najčešće prije pojave samog incidenta. Shodno, da bi otkrili srž problema bitno je razmotriti i dokumentirati i postupke te događaje i prije samog incidenta. Druga bitna informacija koju učimo iz dokumentiranja slijeda događaja su postupci koje smo poduzeli da bi usluga vratila u operativno stanje. Na ovo se uvijek možemo referencirati ako je incident ponovi - Zaobilazno rješenje - opis primijenjenog zaobilaznog rješenja (mitigacijske mjere) koja je primijenjena kako bi se usluga vratila u operativno stanje. Ovo je tehnički dug s kojim se živi do trenutka otkrivanja srži problema te implementacije trajnog rješenja - Srž problema - analiza koja opisuje što je stvarni uzrok incidenta. Fokus nikako ne smije biti na traženju krivca. Gotovo nikada incident nije uzrokovan namjernim ljudskim ponašanjem u cilju uzrokovanja štete. Čak i kada je to slučaj, postoji srž problema koja je dovela do toga. A i plan rješavanja tog problema. Najčešće se greške događaju zbog nedostatnih procedura ili grešaka u sustavu. Ako se fokus usmjeri na procese i sustave umjesto na osobe, omogućava se korektan i konstruktivan rad na pronalasku srži problema - Trajno rješenje - plan i opis implementacije trajnog rješenja koje će anulirati srž problema i tako smanjiti rizik ponavljanje incidenta s istim uzrokom

Kako dokumentirati postmortem analizu

I loved this book. It is inspiring and practical. It highlights the flaws of the commonest views of errors. Taking inspiration from the aviation industry Syed shows us how a positive attitude towards mistakes and error can lead to innovation, safety and success.

Syed interviews famous people like Dyson and Beckham who demonstrate their determination and acceptance of failure has ultimately led to success. Learning, a positive attitude to failure and an open culture are all necessary for Black box thinking.

A great read and I highly recommend whether you are a manager, entrepreneur, administrator, nurse or at school. Everyone can learn from this book.