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En muchos países no pueden determinarse tasas confiables de morbilidad, mortalidad ni cobertura por la notificación defectuosa o inexistente. Por eso empiezan a emplearse las encuestas a base de muestras como recurso válido para producir las cifras necesarias como punto de partida para calcular las metas del programa de control de las enfermedades diarreicas y para evaluar ulteriormente ese programa. Adoptando un concepto de integración también puede obtenerse datos epidemiológicos acerca de otros aspectos de la atención primaria de salud, como el programa ampliado de inmunización, la nutrición las infecciones respiratorias agudas, etc., lo mismo que gran parte de la información descriptiva necesaria para las intervenciones de reducción de la morbilidad específica, por ejemplo, las campañas de lactancia natural, higiene escolar e higiene del medio. En consecuencia, durante la primera parte de 1984 se diseñará y probará en dos países, Suriname y Ecuador, un instrumento de estudios integrados de control de las enfermedades diarreicas y atención primaria de salud, con un conjunto sistemático de análisis.

Existe consenso en admitir que la conducta de los padres influye de manera determinante en el desarrollo psicosocial del niño. Con todo, la multitud de variables interactuantes impide discernir específicamente qué aspectos de la conducta de los padres intervienen de manera definida en el desarrollo infantil, en qué momentos la influencia es más aparente y durante cuánto tiempo se dejan sentir los efectos. Muchas de las hipótesis se basan en experimentos realizados en animales, en observaciones hechas en instituciones que reciben niños y en situaciones de laboratorio. Casi siempre se estudiaron pares de variables y solo en contadas ocasiones se realizaron estudios de conjunto cn los que sc analizaron la influencia de factores múltiples de la conducta dc los padres en varios aspectos del desarrollo infantil. En estos casos se acudió a variadas técnicas estadísticas como análisis de covarianza, regresión múltiple, análisis factorial, que han ayudado a demostrar lo complejo de las relaciones.

La asistencia médica del parto, en especial la institucional, es uno de los indicadores de la efectividad de los programas de extensión de la cobertura de servicios, cuyos beneficios son evidentes y se reflejan sin duda en la disminución de las tasas de mortalidad materna e infantil. Sin embargo, esta asistencia puede tener matices iatrogénicos. Al respecto Caldcyro Barcia dice: «‘Uno de los problemas actuales que se encuentran al estudiar la conducta de los padres, especialmente durante cl parto en la mayoría de las maternidades es que los cuidados modernos perinatales han distorsionado los patrones de conducta del protagonista (padre niño) así como del equipo perinatal, transformando un acto fisiológico en un acto complejo médico quirúrgico. Se puede corregir esta situación mediante la reeducación de los padres y de los proveedores de asistencia, favoreciendo la participación de aquellos en los preparativos del parto, propiciando la adopción de una postura fisiológica para el acto del parto (posición en cuclillas) y promoviendo la interacción psicosocial continua con el niño desde el momento del nacimiento.

Hasta donde sabemos, no existen datos de estudios que indiquen si en poblaciones crónicamente subnutrida, las intervenciones en nutrición y salud durante el período del crecimiento puberal rápido son capaces de corregir defectos previos, consecuencia de la desnutrición crónica en edades más tempranas. Sería muy importante definir, además, si las intervenciones durante ese período son más eficaces que en períodos de crecimiento más lento. Tampoco hay estudios que demuestren si existe o no una relación entre el estado nutricional de la mujer durante la pubertad y la adolescencia y el desarrollo de los diámetros internos de la pelvis. La posible importancia obstétrica de la nutrición, en términos de fenómenos distócicos y de desproporción céfalo pélvica se desconoce, aunque obstetras de países en desarrollo consideran que la inmadurez física de la mujer por la desnutrición crónica puede contribuir a estas complicaciones perinatales. La evaluación de programas de suplementación alimentaria y de fomento de la salud de la púber escolar debería ser motivo de evaluación controlada. Si el período puberal es favorable para la corrección de defectos de crecimiento y desarrollo previos, las intervenciones durante esta edad serían prioritarias para que la mujer llegue a la edad reproductiva en condiciones nutricionales óptimas. Esto provocaría marcada disminución en el riesgo obstétrico y perinatal. Teóricamente, estas intervenciones deberían ser más efectivas que las efectuadas durante la época del embarazo, sobre todo si se toma en cuenta que sus beneficios serían más perdurables y que se conoce la dificultad de cambio en patrones de ingesta durante el embarazo en sociedades tradicionales.

En culturas donde las condiciones anteriores existen, podría considerarse como prioritaria la investigación dirigida a la búsqueda de áreas y mecanismos de intervención para aumentar el valor social de la mujer. El proceso de evaluación pasaría por etapas intermedias conducentes a resultados positivos en términos de salud y bienestar de madres, niños y familias. Dentro de esta línea de investigación prioritaria, interesará buscar y documentar el impacto de procesos que impulsen de manera preferencial a la educación básica y sobre las labores productivas de las niñas. El supuesto es que estas mujeres mejor preparadas buscarán uniones más tardías. La educación dentro de sistemas de atención primaria de salud podría, igualmente, dar importancia a la educación familiar e impulso a la mayor valoración social de la niña y de la mujer. Es necesaria la investigación para definir, sobre la base de los patrones culturales propios de los grupos, los procesos educativos (contenidos y técnicas) aceptables y de mayor eficacia. Los resultados de costos estudios debieran favorecer acciones que produjeran los siguientes efectos: disminución de embarazos contra nos disminución de desnutrición porcino energética crónica en la niña, reducción de la desnutrición y de la mortalidad infantil general aumento del bienestar de la familia con una mejor economía hogareña y en la que se practicara la estimulación intrafamiliar que incorporara conceptos de trato más equitativo a los hijos.

Si las necesidades fisiológicas y psicológicas no se satisfacen en la etapa correspondiente, resulta cada vez más difícil reparar el daño y lograr el crecimiento compensatorio. De ahí que la salud del niño determine la salud del adulto, y que el crecimiento y desarrollo de una generación afecte a la siguiente. Las necesidades del niño, tanto biológicas como psicosociales, tienen un tiempo o etapa en que deben satisfacerse. La pérdida de esa oportunidad, muchas veces única, determina déficits que se observan en las etapas futuras. A nivel biológico, la alteración del crecimiento en talla por desnutrición requiere mucho tiempo para su recuperación, y muchas veces no se alcanzan los valores normales. Por su parte, a nivel psicosocial, la pérdida de oportunidades para adquirir una experiencia vivencial a veces no se recupera jamás. Se ha señalado con insistencia cómo actúan en forma sinérgica la desnutrición y la falta de estímulo en los primeros años. Esto influye en el nivel de rendimiento escolar, en el período de la adolescencia y aun en la vida adulta.

Las fuerzas sociales presentes en el ambiente y los profundos cambios psicológicos que se suceden en esa importante etapa vital tienen una gran influencia en la salud y el bienestar de los adolescentes. Durante esos años la persona define su identidad sexual, asume papeles sociales precisos y en una proporción alta en los países en desarrollo, se incorpora al mercado de trabajo. Los problemas de salud del adolescente no corresponden en sentido estricto al ámbito de los programas de salud materno infantil. Sin embargo, en la mayoría de los países los servicios de salud para los adolescentes están en una fase embrionaria y una gran parte de estos servicios los brindan pediatras, médicos generales y otros trabajadores de salud proveedores de cuidados primarios. De allí que se mencionarán algunos puntos de interés en relación con la salud del adolescente, aunque de manera sucinta.

La identificación de necesidades en salud, o bien la determinación de prioridades, obedece por lo general a la aplicación de principios epidemiológicos para seleccionar los principales problemas que requieren solución y que se expresan comúnmente en términos de prevalencia, incidencia, gravedad y vulnerabilidad de los daños de la salud. Con todo, la definición y selección de prioridades son en esencia juicios de valor que resultan al ponerse en juego las ideologías tanto políticas como profesionales de quienes participan en cl proceso dc decisión, así como las pautas históricas y culturales que condicionan la situación en cada país. Solamente aquellas necesidades que logran ser canalizadas a través de la maquinaria política llegan en realidad a generar una verdadera demanda. Como resultado, pude suceder que algunas necesidades dc baja prioridad, pero que son de interés para grupos de población con mayor influencia en cl proceso decisorio, llegan a generar una fuerte demanda política, en tanto que otras necesidades percibidas como importantes por grupos menos influyentes nunca llegan a constituir una demanda verdadera al sistema de salud. Por esta razón, la participación comunitaria es esencial en la atención primaria.

El objetivo general del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo 1972-1974 fue obtener información sobre el crecimiento y desarrollo físico de la población cubana comprendida desde el nacimiento hasta los 20 años, mediante una muestra aleatoria y representativa de la población de todo el país que permitiera comparaciones entre diferentes grupos de población, localidades, zonas geográficas, etc. Los objetivos específicos del Estudio incluyeron la obtención de las normas nacionales de distancia y velocidad del crecimiento con respecto a los siguientes elementos: peso; longitud en decúbito supino estatura; longitud vértexisquión; altura del sujeto sentado; circunferencias cefálicas, del brazo, del muslo y de la pierna; tres pliegues cutáneos: tricipital, subescapular y supra ilíaco; diámetros biacromial y biilíaco, y longitud del pie. Además, se investigaron los estadios del desarrollo sexual en ambos sexos y la edad de la menarquia en las niñas. En un 10% de la muestra se realizó una radiografía de la mano para obtener datos sobre la maduración ósea. Se recogió información sobre la influencia genética midiendo la estatura de ambos padres, y sobre los factores ambientales registrando variables de tipo económico y social (ingresos, número de orden del niño, tamaño de la familia, ocupación y nivel de educación de los padres, etc.). Todo esto tenía como objetivo relacionar las variables antropométricas con los factores genéticos y ambientales. Para esta información sobre la epidemiología del crecimiento en diferentes zonas del país se podrían fijar prioridades en el momento de asignar recursos para el desarrollo.

La malnutrición constituye un factor condicionante de la mortalidad del niño, especialmente en los países en desarrollo. Se afirma que la malnutrición es la causa principal de la mortalidad en la niñez en el Tercer Mundo. Sin lugar a dudas la malnutrición constituye una causa determinante de muertes infantiles que muchas veces no se idntifica como tal, sino que subyace bajo otro diagnóstico final de causa de muerte. En la Investigación Interamericana de Mortalidad en la Niñez se estableció que la deficiencia nutricional fue el problema más grave que se puso de manifiesto y que su participación como causa básica o asociada estuvo presente en el 57% de las defunciones. Sin embargo, su aparición en los registros habituales como causa final de muerte no refleja su verdadera magnitud. En general se consigna la enfermedad final infección, diarrea, neumonía sin mencionar el peso decisivo que la malnutrición tuvo en la evolución de ese proceso. De allí que resulte inapropiado, al menos en América Latina y el Caribe, tratar de medir su importancia a través de registros de mortalidad. No cabe duda de que gran número de muertes infantiles registradas por otras causas tienen su origen en la malnutrición. 

Se podría aceptar que la salud materno infantil en América Latina y el Caribe afronta problemas que responden al grado de agresividad del medio, al nivel de desarrollo alcanzado por la comunidad, a los recursos de salud de que dispone y al nivel de percepción que esa comunidad tiene de sus problemas de salud. Estos problemas pueden o no darse al mismo tiempo en todos los países y aun en zonas de la Región. 

El debate sobre la atinencia de la tecnología solo podrá conducir a resultados positivos cuando los gobiernos y las instituciones decidan establecer mecanismos efectivos para la evaluación continua de las tecnologías en lo que se refiere a su valor en la solución de problemas concretos y a los aspectos económicos, culturales y administrativos de la prestación de servicios. La aplicación del enfoque de riesgo en relación con el desarrollo de tecnologías apropiadas ha logrado manifestaciones definidas en el campo de la atención materno infantil, entre las cuales se destacan la racionalización de prácticas obstétricas como el uso de anestésicos, oxitócicos, fórceps y otro tipo de intervenciones en la asistencia del parto normal; la rehidratación oral en el manejo de las diarreas infantiles; la vigilancia y el control de la malnutrición; las inmunizaciones, y la regulación de fecundidad como alternativa para posponer o evitar el embarazo en mujeres de alto riesgo. Desde otro punto de vista, la revalidación de alternativas de comportamiento como la lactancia materna para la alimentación del niño pequeño requiere la creación y aplicación de métodos efectivos para promover su adopción definitiva por parte de la población. El control de las infecciones respiratorias agudas en los niños es una prioridad para la investigación sobre los aspectos epidemiológicos del problema, los métodos más adecuados para su diagnóstico, prevención y tratamiento, y la organización de servicios para toda la población.

Hasta hace poco tiempo el enfoque biológico de los problemas de salud ha dominado la manera de pensar de los trabajadores de salud, de forma tal que apenas se han considerado las vertientes psicológica y social, tanto en los esquemas conceptuales que explican la causa, curso y desenlace de las enfermedades como en el desarrollo de técnicas y en la elaboración de planes y programas para su prevención y tratamiento. Este enfoque unidimensional de la salud y la enfermedad ha evolucionado en los últimos años hacia una concepción menos simple que sitúa el fenómeno en la confluencia de varios ejes de importancia relativa, y cuya presencia se establece más o menos de acuerdo con la naturaleza de las tres instancias que conforman la historia natural de las enfermedades: el agente etiológico, el huésped y el ambiente. Entre esos ejes, el biológico reviste importancia singular ya que la inmensa mayoría de los estudios médicos han avanzado en su ámbito. Las dimensiones psicológica y social, a pesar de haberse identificado desde hace centurias, solo recientemente han sido consideradas en su justo valor; antes tan solo se las mencionaba al pasar, como accidentes que matizaban, pero no determinaban la naturaleza de las enfermedades.

Las veloces transformaciones políticas y sociales que se produjeron en los últimos decenios han contribuido al establecimiento de una nueva concepción de la salud. Tal concepción considera que la salud no es patrimonio exclusivo de las acciones que el sector puede fomentar en su favor sino la resultante de un producto intersectorial que tiende, como un todo, a generar un proceso de desarrollo integral. De acuerdo con este concepto los indicadores básicos de salud ya no expresan solo la relación que mantienen el numerador y el denominador de una tasa, sino que se han transformado en poderosos representantes del contexto socioeconómico en que juegan, adquiriendo muchas veces un fuerte contenido político. Sin duda alguna la mor-talidad infantil refleja una situación subyacente, expresión de la calidad de la vida que además de conceptos como el citado resume hechos concretos y cuantificables tales como vivienda, educación, alimentación, etc., que caracterizan un momento histórico y social determinado.

El cumplimiento de la meta de salud para todos en el año 2000 presenta un desafío formidable a la imaginación, capacidad técnica y voluntad de servicio de los responsables de la conducción política, organización, administración y evaluación de los sistemas para la prestación de servicios de salud en los países de las Américas. Ese desafío está caracterizado por los requerimientos de equidad, eficiencia y eficacia de los sistemas de salud y por las condiciones de participación y articulación intersectorial señaladas en las estrategias y el Plan de Acción regional de la OPS.

En la práctica, la llamada transferencia tecnológica ha sido el mecanismo más generalizado para la incorporación del desarrollo tecnológico en los países menos industrializados. Sin embargo, en la mayor parte de los casos esa transferencia consiste más bien en la aceptación y adquisición masiva, a granel e indiscriminada, de tecnología (más que de conocimientos), independientemente de sus posibilidades reales de uso, adaptación, eficiencia y eficacia.

América Latina y el Caribe presentan niveles de mortalidad del niño más bajos que África y Asia, y más elevados que los que se observan en los países desarrollados. Se trata de una región en transición, que cuenta con sistemas de salud de un relativo desarrollo y cobertura mediana, y en la que existe una considerable posibilidad de aplicar tecnologías apropiadas. De allí que el estudio de la mortalidad en los primeros años de vida edad en la que se pueden obtener mayores resultados con un menor costo sea de permanente interés y utilidad. Sin embargo, el adecuado conocimiento de la mortalidad infantil se ha visto restringido por múltiples deficiencias en las estadísticas vitales, y con frecuencia los datos no son confiables a primera vista. Existen deficiencias tanto en el registro de los nacidos vivos como en el de las defunciones. La omisión de muertes es más frecuente a medida que se reduce la edad, por lo que en general son más confiables los datos sobre mortalidad de 1 a 4 años.