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Selbst bei der modernen Coronaerkrankung spielen ihre medizinischen Entdeckungen noch eine große Rolle. Porträt einer Krankheit und ihrer Entdecker. 

Was sagt die Studienlage zur Korrelation von Schulterenge und Schmerz? 

Das Impingement-Syndrom

Die Prävalenz von Schulterschmerzen in der Bevölkerung ist hoch. Je nach Befragung schwankt die Zahl der Menschen, die unter Schmerz und Funktionseinschränkungen der Schulter leiden, zwischen 7 und 27 Prozent. Bei Athleten mit Überkopfbelastungen sind es sogar 36 bis 66 Prozent.

Nahezu die Hälfte der Patienten erhält die Diagnose: „Subacromiales Schmerzsyndrom.“ Diese Diagnose wird mittlerweile mit dem Begriff „Impingement-Syndrom“ von vielen Ärzten und Therapeuten gleichgesetzt. Die traditionelle, biomechanische Erklärung für das Impingement-Syndrom wirkt plausibel: Ein Einklemmen der subacromialen Strukturen zwischen Humeruskopf und Schulterdach führt unweigerlich zu Schmerzen und auch strukturellen Schäden, wie beispielsweise Rotatorenmanschettenrupturen und damit zu Schmerz.

Aufgrund dieses Erklärungsmodells werden bis heute noch Tests wie der „Painful Arc“, der „Hawkins-Kennedy-Test“, der „Neers-Test“ und der „Empty-Can-Test“ für die Diagnosestellung genutzt (siehe unserBericht vom 26.11.2020).

Zusätzlich versuchen Radiologen Schulterdachtypen zu finden, die ein Impingement-Syndrom begünstigen. Die Therapie richtet sich daher bis dato darauf aus, den subacromialen Raum operativ zu vergrößern, beziehungsweise wird versucht durch manuelle Therapie, Training, Stretching oder Kinesio-Tape die Arthrokinematik des Schultergelenks zu verbessern, um mehr Platz für den Humeruskopf, inklusive Tuberculum Majus, zu schaffen.Über die Sinnhaftigkeit der diagnostischen Maßnahmen und der damit einhergehenden Therapieansätze wird seit geraumer Zeit heftig debattiert

Experten im Bereich der Schulterforschung fordern einen Paradigmenwechsel, weg vom Begriff „Impingement-Syndrom“ hinzu Begriffen wie „subacromiales Schmerzsyndrom“ (SASS)oder „Rotatorenmanschetten-bedingter Schulterschmerz“. Sie begründen diese Forderung mit:

• der unzureichenden diagnostischen Genauigkeit der Impingement-Tests,

• der offenbar großen biopsychosozialen Komplexität von Schulterschmerz,

• sowie mit der mittlerweile sehr eindeutigen Evidenzlage, dass eine Akromioplatik, also das chirurgische Kürzen des Schulterdaches, keinen Mehrwert gegenüber einer Placebo-Operation zu bieten scheint. (siehe unser Bericht vom 4.10.2018).

Die Datenlage legt den Schluss nahe, dass ein verkleinerter subacromialer Raum nicht mit Schmerzen und Funktionsverlust in Zusammenhang stehen könnte. Diese Hypothese wollten Forscher/innen aus Australien und Dänemark prüfen. Sie veröffentlichteneine Meta-Analyse mit entsprechender Fragestellung im renommierten Journal „Scientific Reports“:

Die wissenschaftliche Datenlage

In ihrer umfassenden Recherche konnten die Forscher/innen 15 Untersuchungen finden, die die Kriterien erfüllten. So konnten die Daten von insgesamt 755 Teilnehmern verglichen werden. Unter den Probanden befanden sich sowohl „normale“ Menschen als auch Athleten.

Der subacromiale Raum wurde durch zwei Parameter messbar gemacht. Entweder durch die Acromio-Humerale Distanz, also die kürzeste messbare Distanz zwischen Humeruskopf und Acromion oder das sogenannte „Besetzungs-Verhältnis“ (Occupation-Ratio). Dieses beschreibt das Verhältnis des eingenommenen Platzes im subacromialen Raum durch die Sehne des M. Supraspinatus.

Die Forscher konnten nach einer statistischen Analyse folgende Daten aus der vorhandenen Literatur ziehen:

1. Es konnte kein Unterschied in der Höhe des subacromialen Raumes zwischen Patienten mit einem SASS und schmerzfreien Probanden festgestellt werden. Untersucht wurden dabei 0 Grad, 45 Grad und 60 Grad Schulterabduktion. Leider zeigte nur eine Studie die Größe des subacromialen Raumes bei 60 Grad Abduktion. Technische Hürden verhindern womöglich eine Untersuchung in größeren Winkelgraden. Die Forscher merken an, dass Menschen mit einem höheren Besetzungs-Verhältnis eine um fünf Prozent erhöhte Wahrscheinlichkeit zeigten, an Schulterschmerzen zu leiden. Dabei wird in dem Papier betont, dass dieser geringe Effekt auch durch Zufall entstanden sein könnte und wahrscheinlich nicht klinisch relevant sei

2. Ob die Größe des subacromialen Raumes mit der Intensität von Schmerz und Funktionsverlust korreliert ist widersprüchlich. Lediglich drei Studien untersuchten die Korrelation zwischen der Größe des subacromialen Raumes und der Ausprägung von Schulterschmerz und Behinderung. Eine Studie zeigte keine Korrelation, wohingegen die beiden weiteren Studien Hinweise darauf gaben, dass ein größerer subacromialer Raum mit geringeren Schmerzen und Funktionsverlusten assoziiert sein könnte.

3. Studien, die den Effekt konservativer Therapieansätze bei einem SASS untersuchten, konnten keine signifikanten Größenveränderungen des subacromialen Raumes durch die konservative Therapie nachweisen. Dabei wurden Pendelübungen, mit und ohne Gewicht, sowie trainingstherapeutische Ansätze untersucht. Interessanterweise berichteten diese Studien, trotz des ausbleibenden biomechanischen Effektes, über signifikante Effekte auf Funktion und Schmerz.

Fazit der Autoren

Die lang verbreitete Hypothese, komprimierte subacromiale Strukturen führten zu einem SASS, scheint aufgrund der bisherigen Forschung und der Ergebnisse dieser Meta-Analyse wenig plausibel zu sein. Ein kleinerer subacromialer Raum führt weder zwangsläufig zu Schulterschmerzen, noch muss dieser in irgendeiner Form erweitert werden, um positive Therapieergebnisse zu erzielen.

Die Autoren fordern: „Kliniker und Wissenschaftler sollten sich auf andere biopsychosoziale Faktoren fokussieren, die relevanter für die Entstehung eines SASS sein könnten.“ Beispielsweise konnte in vergangenen Untersuchungen eine Korrelation zwischen einer Schwäche der Rotatorenmanschette und einem SASS gezeigt werden. Eine Kräftigung dieser Muskulatur führt offensichtlich zu Erfolgen in der Therapie.

Ein systematischer Review zeigt positive Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten. 

Es ist nachgewiesen, dass Patienten mit Kopfschmerzen unter einer niedrigeren Lebensqualität im Vergleich zu Gesunden leiden. Die Behandlungsmethode erster Wahl besteht in der Verabreichung von Medikamenten. Die Effektivität von Manueller Therapie wurde bisher nur in Bezug auf die Frequenz und Intensität der Kopfschmerzattacken bei Migräne, Spannungskopfschmerz und zervikogenem Kopfschmerz untersucht. Die Studienlage zur Effektivität der Manuellen Therapie bezüglich der Lebensqualität bei diesen häufigen Kopfschmerztypen ist gering.

Ein aktueller systematischer Review aus Italien beschäftigte sich nun genau damit. Zehn Studien wurden einbezogen und Daten von insgesamt 728 Patienten (davon etwa 80 Prozent Frauen) ausgewertet. Die Anzahl der Behandlungen reichte von viermal in vier Wochen bis hin zu 14-mal in sechs Monaten. Eine Therapieeinheit dauerte zwischen 15 und 50 Minuten. Verglichen wurde die Manuelle Therapie mit einer medikamentösen Behandlung oder Placebo. Die Follow-up-Untersuchung erfolgte frühestens zwei Wochen und spätestens neun Monate nach der letzten Behandlung.

Gemessen wurde die Lebensqualität anhand verschiedener Tests:

• HIT-6 (Headache Impact Test) • HDI (Headache Disability Inventory) • MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire) • SF-12/36 (Short Form Health Survey)

Sowohl in der HIT-6-Skala als auch in der HDI-Skala zeigten sich signifikant bessere Ergebnisse für die Manuelle Therapie – sowohl direkt nach der Behandlung als auch beim Follow-up. Bei den anderen beiden Messmethoden zeigten sich keine deutlichen Unterschiede.

Zudem verbesserte sich die Lebensqualität nur bei Patienten mit Spannungskopfschmerz und Migräne. Patienten mit zervikogenem Kopfschmerz schienen von der Manuellen Therapie nicht zu profitieren. Da diese Patientengruppe allerdings nur in einer der zehn Studien zu den Probanden zählte, ist die Aussagekraft gering.

Nachhaltige Bewegungstherapie

Ungefähr zwei von drei Deutschen leiden gelegentlich unter Rückenschmerzen. Nicht umsonst wird dieses Leid auch als Volkskrankheit Nummer 1 bezeichnet, denn der prozentuale Anteil an krankheitsbedingten Fehlen durch Rückenbeschwerden in der Arbeit ist enorm. Wer würde sich dabei nicht den heilenden Händen eines Physiotherapeuten anvertrauen, um durch Massagen, Stabilisierungsübungen und Krankengymnastik die Schmerzen zu lindern?

Berufsbild der Physiotherapeuten

Der Heilberuf Physiotherapeut bietet ein breites Einsatzfeld. Vor allem in Praxen, Krankenhäusern, Fitness-Studios oder Sportverbänden wie Fußballvereine arbeiten die Physiotherapeuten. Dabei sind die Begriffe Rehabilitation und Prävention von großer Bedeutung. Rehabilitation bezeichnet die Wiederherstellung der ursprünglichen Bewegungsmöglichkeiten, die durch Verletzungen oder Alter eingeschränkt wurden. Prävention ist damit sehr eng verbunden, denn dabei ist das Ziel das Vorbeugen von weiteren Problemen. Das geschieht zum Beispiel durch die Übungen, die die Patienten zu Hause fortführen sollen. Es gibt verschiedene Behandlungsformen in der Physiotherapie. Dazu zählen Wärme, Wasseranwendungen, Infrarot- und UV-Licht und vor allem die mechanische Behandlung (zum Beispiel Massagen). Natürlich erfordert das auch bestimmte Grundvoraussetzungen für die Physiotherapeuten. Da der Kundenkontakt sehr hoch ist, sollte man keine Scheu haben Menschen, ob jung oder alt, anzufassen. Außerdem ist eine sehr genaue und gezielte Durchführung der Heilverfahren wichtig, da sonst weitere Verletzungen auftreten können. Auch das Auswählen, Durchführen und Erstellen eines Behandlungsplans liegt bei den Physiotherapeuten.

Ausbildung in der Physiotherapie

Die Ursachen von Mundgeruch im Sinne einer Halitosis oder “Foeter ox ore” sind vielfältig. Grob lassen sie sich einteilen in Ursachen, die auf die Mundhöhle beschränkt sind (orale Ursachen) und solche, die andere Gründe haben. Im Mundhöhlenbreich spielt vor allem die bakterielle Zersetzung organischen Materials eine Rolle. Dabei werden flüchtige Schwefelverbindungen so genannte “volatile sulphur compounds; VSC” frei, die den Hauptbestandteil der üblen Geruchswahrnehmung ausmachen. Bedingungen dafür sind unter anderem mangelnde Mundhygiene,Zahnbelag, Infektionen mit Pilzen (z.B. candida albicans), Zungenbelag, Karies, offene Wurzelkanäle sowie unsaubere Prothesen. Des weiteren können Entzündungen des Zahnfleisches (Gingivitis) oder allgemein in der Mundhöhle, sowie eine Parodontose zu unangenehmem Geruch führen.

Nicht-orale Ursachen von Halitose sind am häufigsten im Nasen-Rachen-Raum zu finden und fallen in den Fachbereich des HNO-Arztes. Verstärkter Sekretfluss, Nasennebenhöhlenentzündungen (Sinusitis), chronischer Schnupfen sowie Entzündungen sind hier die Hauptursachen.

Zudem können Gründe bei allgemeinen Erkrankungen, starkem Rauchen, bestimmten Ernährungsgewohnheiten, Erkrankungen des Magen-Darmtraktes, bei Diabetes mellitus und der Einnahme von Medikamenten gefunden werden.

Diagnose der Halitose

Halitosis lässt sich in 3 Untergruppen einteilen. Halitosis, Pseudo-Halitosis und Halitophobie.

Halitosis beschreibt einen deutlichen Mundgeruch, der objektiv diagnostizierbar ist und von anderen wahrgenommen wird. Ein verstärkter Mundgeruch  tritt auf bei dem Genuss von Alkohol oder Knoblauch (physiologische Halitosis). Ein starker unangenehmer Mundgeruch kommt durch die Zersetzung von organischen Verbindungen zustande (pathologische Halitosis).

Von der Pseudohalitosis spricht man, wenn der Betroffenen einen Mundgeruch angibt oder wahrnimmt, der sich aber nicht objektiv bestätigen lässt.

Die Halitophobie ist ein Hineinsteigern in die Vorstellung unter Mundgeruch zu leiden für den es keinerlei Belege gibt und der Patient lässt sich nur schwer vom Gegenteil überzeugen.

Die objektive Beschreibung des Mundgeruches gestaltet sich allerdings recht schwierig. Ein recht einfaches aber nicht sehr genaue Methode ist die der “organoleptische Messung”. Der Untersucher bittet den Patienten ihn anzusprechen und prüft dabei den Geruch der austretenden Luft. Eine Klassifizierung in Schweregrade geschieht über den Abstand bis zu dem der Untersuchende etwas riecht. Grad 1 ist bis 10 cm von Gesicht des Patienten, Grad 2 bis 30 cm und Grad 3 bis 1m. Diese Methode dient allerdings nur der generellen Einschätzung, da sie durch verschiedene Faktoren beeinflusst wird.

Eine genauere Analyse erlaubt der Einsatz von Instrumenten wie der “Elektronischen Nase” und “Sulfat-Monitoren”. Ursprünglich für die Lebensmittelchemie entwickelt leisten chemische Sensoren für die zu riechenden Stoffe inzwischen gute Dienste in der Diagnostik des Mundgeruches. Luft wird aus dem Mundraum des Patienten gesammelt und die Zusammensetzung  auf VSC und  organische, aromatische sowie aminhaltige Verbindungen als auch Ammoniakderivate hin analysiert.

Eine kostengünstiger und meist für den täglichen Gebrauch in der Praxis geeignetere Geräte sind “Sulfat-Monitore” oder auch “Halimeter”. Sie messen spezifischen den Gehalt der VCL in der Ausatemluft. Auch hier wird Luft aus Mundraum des Patienten angesaugt und analysiert. Der Normbereich der VSC liegt bei 50- 150 ppb (parts per billion; engl).

Eine eindeutige Diagnose ist nur in der Verbindung von organoleptischen und gerätegestützten Analysen möglich.

Behandlung von Mundgeruch