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Prof. Marco Rovati - HPS (HEMOR-PEX-SYSTEM)

La patologia emorroidaria è la più comune patologia proctologica. La sua reale prevalenza è difficilmente definibile in assenza di veri e propri studi epidemiologici. Si stima che negli soli Stati Uniti il 50% della popolazione al di sopra dei 50 anni abbia sofferto di sintomi emorroidari. (Gencosmanoglu R Dis Colon Rectum 2002).

La patogenesi della malattia emorroidaria è multifattoriale tuttavia la vascolarizzazione del corpus cavernosum recti sembra svolgere un ruolo chiave. Il plesso emorroidario è prevalentemente costituito da sinusoidi, strutture vascolari prive di una parete muscolare, rifornite quasi esclusivamente da rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore. Questi tendono a penetrare perpendicolarmente nella parete del viscere a circa 6 cm dalla linea dentata e a decorrere tangenzialmente nell’ambito della sottomucosa a partire da 3 cm .

Sebbene il primo provvedimento terapeutico consista nel cambiamento delle abitudini alimentari, incrementando l’apporto idrico, l’intake di fibre e l'attività fisica, modificare questi semplici elementi sembra essere assai più difficile di accettare un trattamento medico o chirurgico spesso invasivo.

Per un corretto approccio alla problematica emorroidaria vanno inoltre escluse patologie specifiche come epatopatie, ipertensione portale o sistemica, ipotiroidismo, parkinsonismo, miastenia insufficienza renale e altro.

Interventi ambulatoriali come la legatura elastica e la scleroterapia sono efficaci nei casi di fallimento della dietoterapia nei gradi I e II di Goeligher ; queste procedure, sebbene ben tollerate dai pazienti, necessitano spesso di più sedute e sono gravate da una quota cospicua di recidiva tanto che alcuni attribuiscono loro una valore perlopiù palliativo.

Il trattamento chirurgico forte del suo intento curativo e radicale, viene solitamente affrontato come “second step” del percorso terapeutico, per quei pazienti refrattari al trattamento conservativo, sintomatici e portatori di emorroidi di III e IV grado. Esso si avvale di molteplici procedure, sviluppate nel corso degli anni, per ottimizzare i risultati in termini di successo terapeutico e controllo del discomfort postoperatorio.

Il tradizionale intervento di emorroidectomia secondo la tecnica descritta da Milligan-Morgan garantisce ottimi risultati chirurgici con tassi di guarigione del 95% dei casi. Questo da un lato assicura ai pazienti di scongiurare il rischio che le emorroidi possano ripresentarsi, dall'altro sono caratterizzati da un decorso post operatorio combattuto anche nella variante chiusa di Ferguson.

La chirurgia delle emorroidi cambia, nell’ultimo ventennio, grazie all’introduzione di suturatrici meccaniche appositamente dedicate. La tecnica PPH (Procedure for Prolapse and Hemorroids), rappresenta una vera rivoluzione dal punto di vista terapeutico perché cambia l'approccio trattando la patologia emorroidaria nel retto senza toccare il canale anale. La metodica descritta è quella proposta da Longo che prevede l'utilizzo di una suturatrice meccanica circolare che taglia e cuce in un'unica soluzione, recentando il tessuto mucoso in eccesso e il plesso arterovenoso emorroidario sottostante inducendo contemporaneamente:

La dearterializzazione

L'asportazione del plesso venoso ectasico

La correzione del prolasso mucoso che determina la defecazione ostruita

Per tali motivi la mucoprolassectomia secondo Longo (PPH) si è rapidamente imposta come valida alternativa alla chirurgia tradizionale soprattutto per il minor impatto postoperatorio in termini di dolore e di ripresa della normale attività. Tuttavia i pazienti sottoposti a PPH sembrano più esposti al rischio di recidiva. Inoltre entrambe le tecniche sono gravate da una quota non trascurabile di complicanze che si attestano attorno al 30%; tra le più comuni i disturbi della funzione sfinteriale, le stenosi cicatriziali, il sanguinamento postoperatorio e il dolore cronico. All’uso della PPH sembrano inoltre associarsi le complicanze più gravi come la fistola retto-vaginale, l’occlusione e la perforazione intestinale, l’ascesso pelvico, la sepsi.

Partendo da queste considerazioni già a metà degli anni 90 si sono affermate tecniche chirurgiche basate sul principio della dearterializzazione del plesso emorroidario; questa avviene tramite legatura delle diramazioni terminali dell’arteria emorroidaria superiore che possono essere preventivamente identificate grazie all’ausilio di sonde Doppler montate su particolari proctoscopi. L’efficacia di queste procedure di dearterializzazione, con particolare riferimento alla transanal haemorrhoidal de-arterialisation (THD), è stata validata nell’ambito di studi retrospettivi e in tre trials prospettici randomizzati.

Da qualche anno, anche in forza delle ultime evidenze di letteratura, che di dimostrano la validità del metodo doppler-free, noi proponiamo una nuova metodica, meno cruenta , di più semplice applicazione, indolore tanto da essere affrontata in anestesia locale, con complicanze pressoché assenti eseguibile in regime di DH (Day Hospital). Si tratta della HPS (Hemor Pex System), una nuova tecnica di muco-emorroido-pessi che rappresenta il punto di incontro tra le due metodiche ben consolidate. Poiché essa non prevede l’utilizzo del Doppler, velocizza la procedura chirurgica, semplifica e snellisce lo strumentario proctologico necessario all’intervento. Che come dice il termine stesso è una rettopessi senza sacrificio di mucosa eseguita mediante multiple suture continue a fisarmonica che fissano la mucosa alla parete del retto impedendone lo scivolamento. Legando il plesso venoso sottomucoso si viene a interrompere la continuità esistente tra plesso emorroidario interno e quello esterno. Tale metodica comporta quindi una completa dearterializzazione del plesso emorroidario con inversione del flusso sanguigno. Il risultato cosmetico e funzionale è evidente già al termine della seduta operatoria e migliora progressivamente nelle settimane e nei mesi successivi. Questa tecnica si adatta alla maggior parte delle problematiche cliniche del tratto ano-rettale, è ripetibile in caso di ripresentazione della patologia emorroidaria e può essere utilmente applicata in caso di recidiva dopo metodica di Longo.

È una metodica particolarmente indicata per emorroidi di II° e III° grado sanguinanti con importante prolasso mucoso.

Prof. Dott. Marco P. L. Rovati