#nawroty

Przychodzi wieczór

Wraca wszystko

Wspomnienia

Cierpienia

Ostatnio zastanawiałem się nad procentowym ujęciem programu HALT. Niekoniecznie ma to większy sens, ale w pewnym momencie, gdy jeden z uczestników prowadzonej przeze mnie grupy terapii pogłębionej opowiedział, jak dzień wcześniej wściekł się na szefa i z tą złością siedział sam w domu, doszliśmy do wniosku, że przynajmniej A i L z HALT leżały w gruzach. Podzieliłem się wtedy z grupą myślą, że skoro dwie litery to połowa składających się na ten program, to miał 50% szans na to, że się napije. Mówiąc inaczej, był bardzo blisko powrotu do czynnego nałogu. Trochę o tym porozmawialiśmy odświeżając wiedzę na temat tego, co pomaga nie tylko w trzeźwieniu, ale także w normalnym funkcjonowaniu, bo przecież – zawsze staram się to podkreślić – dbanie o to, żeby nie chodzić głodnym, mieć świadomość swojej złości, mieć poczucie, że nie jest się samemu i należycie wypoczywać – jest ważne dla samopoczucia każdego, nie tylko uzależnionego.

Jadąc po zajęciach do domu myślałem o tym wszystkim i przyszło mi do głowy, że jeżeli jest jakiś sens w rozkładaniu HALT-u na procenty, to te nie sumują się równo do stu, bo przecież nie każde zaniedbanie na tym polu kończy się zapiciem, a największą zaletą HALT jest to, że można (i należy) zaczynać go codziennie od nowa. Wymyśliłem wtedy, że każdej literce można przypisać 15 albo 20 procent — nie potrafiłem się zdecydować. Teraz, gdy usiadłem do napisania tej notki, bliżej jest mi do tej sumującej się do 60 procent wersji. Posłużmy się przykładem. Zawalasz wszystkie cztery elementy programu HALT? Masz aż 6 na 10 szans na to, że wrócisz do pica, brania lub grania. Biorąc pod uwagę przykład z sesji (inny model, każdej literce przypisałem 25%), gdzie mówiliśmy o 50% już przy dwóch odpuszczeniach, to może i niewiele, ale jednak całkiem sporo patrząc całościowo, gdyż w tym nowym modelu – każda litera po 15% – daje to 60%, czyli o 10 punktów procentowych więcej niż 50%, a więc o 20% więcej w ujęciu względnym.

Gdyby więc przełożyć to teraz na wspomnianego na początku pacjenta i jego „dwuliterkowe zawalenie”, moglibyśmy powiedzieć, że z prawdopodobieństwem trochę tylko mniejszym niż jedna trzecia (2 x 15%=30%) mógł doświadczyć nawrotu. Myślę, że to całkiem realny szacunek.

Oczywiście – czuję, że koniecznie muszę to podkreślić – cała ta zabawa w procenty nie ma żadnego podłoża naukowego ani może nawet sensu, bo można dyskutować chociażby z tym, czy rzeczywiście jest to model liniowy i każdy czynnik działa z taką samą siłą, czyli wpływy każdego z nich są niezależne i addytywne, a przecież np. głód i zmęczenie mogą się wzmacniać lub czasem jeden czynnik może być prawie obojętny bez innych itd. Myślę jednak, że jeżeli komuś wychodzącemu z uzależnienia da to do myślenia – wyobrażenie, że masz 6 na 10 szans, że polegniesz może robić wrażenie moim zdaniem – i pozwoli silniej ugruntować się w przekonaniu, że program HALT to nie jest tylko jeden z tematów, którymi zamęczają pacjentów terapeuci i naprawdę warto dbać o jego przestrzeganie, to czuję się usprawiedliwiony. Gdy jeszcze doda się do tego, że kumulacja takich zaniedbań – całościowa lub częściowa – sprawia, że ryzyko nawrotu rośnie z każdym dniem (tak, wiem, to zmienia model z liniowego na dynamiczny...) , łatwiej będzie zmotywować się do dbania o siebie w każdym z tych obszarów.

Przeprowadzenie diagnozy uzależnienia jest klarowne w ujęciu formalnym. Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu lub odpowiednich metod diagnostycznych. O ich pozytywnym wyniku możemy mówić wtedy, gdy w ciągu ostatniego roku – od momentu przeprowadzenia testu do około dwunastu miesięcy wstecz – przez pewien czas (na przykład dwa tygodnie, co jest okresem umownym) u badanego wystąpiły przynajmniej trzy z tak zwanych osiowych objawów uzależnienia.

Owe osiowe, czyli najważniejsze i centralne objawy danego zespołu chorobowego, to: silne pragnienie przyjmowania danej substancji, trudność w kontrolowaniu częstości lub ilości jej używania, nieprzyjemne objawy odstawienia, wiążąca się zazwyczaj z potrzebą przyjmowania coraz większych dawek dla uzyskania tego samego efektu zmiana tolerancji, zaniedbywanie alternatywnych form spędzania czasu oraz kontynuowanie używania mimo oczywistych szkód, także zdrowotnych.

Zasada ta dotyczy również części uzależnień behawioralnych, np. hazardu – w tym przypadku wystarczy „podmienić” substancję na dane zachowanie, by zobaczyć, jak kryteria te wyglądają w praktyce.

Trafiający do mnie ludzie – zarówno dorośli, jak i nastolatkowie – zazwyczaj mają już jakieś rozpoznanie za sobą, choć zdarza się i tak, że sprowadza ich niepokój, iż mogą mieć problem np. z alkoholem lub narkotykami. W tym drugim przypadku, jeżeli nie zostanę o to wprost poproszony, staram się nie stawiać diagnozy. Uważam, że nie jest ona niezbędna do tego, by pracować nad tym, co wnosi pacjent. Z czasem i tak stanie się jasne, jak daleko to wszystko zabrnęło. Znacznie ważniejsza wydaje mi się ocena, na jakim etapie procesu zmiany ktoś się znajduje. Pisałem o tym niedawno, więc nie będę się powtarzał. Tak w ogóle o całej tej teorii wspominam tytułem wstępu do dzisiejszego tekstu, który dotyczy wprawdzie diagnozowania, niemniej jednak nie zgodnie z przyjętymi w ICD-10 kryteriami, ale na podstawie odpowiedzi na jedno pytanie. I w sumie nie wiem nawet, czy sam je wymyśliłem, czy może kiedyś coś podobnego przeczytałem lub usłyszałem, ale to nie jest przecież ważne. Istotne, że odpowiedź na nie potrafi skłonić do refleksji kogoś zastanawiającego się nad tym, czy jego słabość do np. piwa nie jest już nałogiem.

Brzmi może ono mniej więcej tak: Postanowiłeś nie pić, podjąłeś terapię, udaje ci się zachowywać trzeźwość, coraz lepiej się czujesz. Wyobraź sobie teraz, że masz kilka dni tylko dla siebie. Pusty dom, rodzinę wiedzącą, że wszystko u ciebie w porządku i że potrzebujesz odpocząć od rozmów i telefonów, urlop lub po prostu wolne, brak pilnych spraw do załatwienia, trochę nadmiarowej gotówki w kieszeni. Mówiąc krótko, masz praktycznie gwarancję, że nikt się nie dowie, co robiłeś. Jak w takich okolicznościach poradzisz sobie z pokusą sięgnięcia po alkohol?

Czy będziesz potrafił spędzić ten czas w jakiś inny, nowy, bezpieczny sposób, czerpiąc prawdziwą satysfakcję z tego, co zdecydowałeś się robić?

Sprawa jest moim zdaniem jasna – ktoś nieuzależniony wymyśli coś dla siebie bez większego problemu. Natomiast człowiek, który dotąd – być może nawet każdą – wolną chwilę poświęcał oddawaniu się nałogowi, będzie musiał zmierzyć się z chęcią zrobienia tego znowu.

Gdybym miał wskazać jeden, podstawowy błąd popełniany przez osoby zaczynające trzeźwe, wolne od substancji czy destrukcyjnych zachowań życie nie byłoby to łatwe. Nawrót, bo o nim mówimy w kontekście negatywnych konsekwencji procesu zdrowienia z uzależnienia, ma zazwyczaj wiele przyczyn. Nie pojawia się jednak znikąd. Choć osobom, które go doświadczają, często trudno samodzielnie dostrzec, jak do niego doszło.

Z oczywistych względów - bo tylko wtedy można podjąć skuteczne działania zaradcze - kluczowe jest, aby rozpoznać pierwsze symptomy nawrotu, zanim dojdzie do złamania abstynencji. I tu właśnie dochodzimy do sedna. To spostrzeżenie pozwala przypuszczać, że to, co napisałem na początku, może być zbyt ostrożne. Skoro zauważenie wczesnych sygnałów nawrotu daje szansę, by mu zapobiec, to może największym błędem osób trzeźwiejących jest właśnie ich niedostrzeganie?

Wydaje mi się, że coś jest na rzeczy.

Problem polega na tym, że z różnych powodów - które w uproszczeniu można sprowadzić do działania mechanizmów obronnych - osobie uzależnionej bardzo łatwo jest bagatelizować lub przeoczyć niepokojące sygnały. Posłużmy się przykładem.

Pani Katarzyna, 56 lat, od dwóch miesięcy uczestniczy w terapii. Zachowuje abstynencję, dobrze funkcjonuje w grupie. Podczas jednej z sesji opowiada, że od lat kolekcjonuje kryształy - ma już pokaźny zbiór. Niedawno przypadkiem natrafiła na ofertę sprzedaży wyjątkowo ładnych, kryształowych kieliszków w atrakcyjnej cenie.

Z wcześniejszych zajęć psychoedukacyjnych wie, że nie powinna trzymać w domu alkoholu ani związanych z nim akcesoriów. Do tej pory konsekwentnie stosowała się do tej zasady. Tym razem jednak zrobiła wyjątek. Tłumaczyła, że „to co innego” - bo kieliszki są po prostu piękne i mają pełnić funkcję dekoracyjną.

Terapeuta wraz z grupą pacjentów zwrócili uwagę, że to niepokojące, ponieważ są to przedmioty bezpośrednio kojarzone z piciem. Pani Katarzyna broniła się, przekonana, że sytuacja jest zupełnie neutralna. Na kolejnej sesji przyznała jednak, że przemyślała sprawę i postanowiła przekazać kieliszki swojej cioci, która również zbiera kryształy, ale nie ma problemu z alkoholem. Dodała też, że zaraz po zakupie rozstawiła je w domu i fantazjowała, jak pięknie wyglądałyby wypełnione czerwonym winem.

Z dużym prawdopodobieństwem można więc założyć, że dzięki terapii pani Katarzyna zdołała wychwycić coś, co niezauważone mogłoby doprowadzić do nawrotu. Ten przykład doskonale pokazuje, jak niezwykle ważny w procesie zdrowienia jest kontakt z innymi osobami przechodzącymi podobną drogę. Samemu bowiem zbyt łatwo ulec racjonalizacji i zbagatelizować zagrożenia.

Dlatego, gdybym miał jednak wskazać jeden główny, podstawowy błąd, który popełniają osoby rozpoczynające życie wolne od substancji czy destrukcyjnych zachowań, powiedziałbym: to brak grupy wsparcia złożonej z ludzi, którzy naprawdę rozumieją problem.

O nawrotach w uzależnieniach pisałem już bardzo pobieżnie w notce pod tytułem “Poczucie własnej skuteczności”.

Dziś chcę wrócić do tego zagadnienia, a w zasadzie do samych podstaw z nim związanych, czyli przyczynach ich występowania. Najbardziej znany model opisujący powody dla których osoby, które dokonały jakiejś zmiany i już przez jakiś czas w niej trwają powracają do starych zachowań, przedstawili Alan Marlatt i Judith R. Gordon. Jest to koncepcja stwierdzająca, że największe znaczenie mają czynniki sytuacyjne poprzedzające nawrót. Zgodnie z nią - czy może raczej zgodnie z wynikami badań przeprowadzonymi przez tę dwójkę - można wyodrębnić osiem obszarów w których brak umiejętności zastosowania strategii zaradczych lub po prostu bierność, może doprowadzić do pojawienia się mogącego skutkować złamaniem abstynencji nawrotu. Są to:

Sytuacje wiążące się z przeżywaniem trudnych, nieprzyjemnych uczuć takich jak nuda, smutek, żal, zniechęceni itp.

Sytuacje sporne, konfliktowe, powiązane z odczuwaniem złości i agresji - zazwyczaj w miejscu pracy, szkole lub domu rodzinnym.

Wpływ środowiska zewnętrznego, czyli na przykład dawni znajomi namawiający do sięgnięcia po jakąś substancję.

Przyjemne, miłe doświadczenia - na przykład sukcesy w życiu towarzyskim lub zawodowym.

Okazje do tego, by sobie odpuścić, czyli takie, gdzie istnieje przyzwolenie na używanie. Na przykład przyjęcia, spotkania towarzyskie, wizyty w określonym typie lokali itp.

Problemy zdrowotne, dyskomfort związany z funkcjonowaniem. Na przykład problemy z zaśnięciem, bóle reumatyczne.

“Sprawdzanie się”; na przykład próby picia kontrolowanego lub zagrania za bardzo małą kwotę itp.

Pojawienie się nagłej, silnej chęci na podjęcie nałogowego zachowani, czyli po prostu głodu.