I.             PENDAHULUAN

Nama penyakit yang cantik .. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai ‘loro boyok’. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktivitas membungkuk(sholat,mencangkul).

Penderita mayoritas melakukan suatu aktivitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.Aktivita ini banyak dilakukan oleh para pekerja bangunan, pembantu rumah tangga, olahragawan angkat besi, kuli pelabuhan, dll.

II.          DEFINISI

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menakan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

III.    EPIDEMIOLOGI

1.   HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada

decade ke-4 dan ke-5.

2.   Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang

banyak membungkuk dan mengangkat.

3.   Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih

kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi

kearah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

IV.    PENYEBAB

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP

1.   Aliran darah ke discus berkurang

2.   Beban berat

3.   Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralismenekan radiks.

V.     ANATOMI

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

-     Cervicales (7)

-         Thoracicae (12)

-         Lumbales (5)

-         Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

-         Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.

Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nucleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus.

Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

Gambar . Diagram yang menunjukkan herniasi discus intervertebralis

ke arah postero-lateral dan menekan akar  saraf spinal.

VI.       DIAGNOSA

a.      Anamnesa

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai

dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas).

Dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi kaki

bagian belakang.

1.         Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut,

kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).

2.         Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat

barang berat.

3.         Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1

(garis antara dua krista iliaka).

4.         Nyeri Spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri

bertambah hebat.Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau

hilang.

b.      Pemeriksaan

Motoris

-         Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

-         Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Sensoris

-         Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.

-          Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

§         Tes-tes Khusus

1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)

Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.

2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5).

3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).

Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit

Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi.

5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga merupakan indikasi untuk operasi.

6. Tes kernique

§         Tes Refleks

-         Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara  L5    –   S1 terkena.

c. Penunjang

Laborat

-         Darah

Tidak spesifik

-         Urine

Tidak spesifik

-         Liquor Serebrospinalis

Biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

Foto

-         Foto X-ray tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

-         Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

-         CT scan untuk melihat lokasi HNP

-         MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

▪     EMG

Untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

Foto X-ray Tulang Belakang

VII.     PENGOBATAN

Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

a. Obat

Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan (MIS : fentanyl)

Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram / hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAID’S, tapi adakalanya narkotika juga digunakan (jika nyeri tidak teratasi oleh NSAID’S). untuk orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan. Dan disertai program terapi rutin. Muscle relexant diberikan parenteral dan hampir selalu secara iv.

D-tubokurarin klorida

Metokurin yodida

Galamin trietyodida

Suksinilkolin klorida

Dekametonium

Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus

Transkuilizer

b. Physical Therapy

Bed rest 3 – 6 minggu dan maksud bila anulus fibrosis masih utuh (intact), sel bisa kembali ke tempat semula.

Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer.

Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri.

Bila setelah bed rest masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis, indikasi operasi.

Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda berat, tidur dengan alas keras atau landasan papan.

Fleksi lumbal

Pemakaian korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan.

Jika gejala sembuh, aktifitas perlahan-lahan bertambah setelah beberapa hari atau lebih dan pasien diobati sebagai kasus ringan.

c. Operasi

Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP. Maka terapi konservatiplah yang harus diselenggarakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio ekonomi yang ikut menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah profesi penderita. Seorang yang tidak dapat beristirahat cukup lama karena persoalan gaji dan cuti sakit, lebih baik menjalani tindakan operatif secepat mungkin daripada terapi konservatif ynag akan memerlukan cuti berkali-kali. Bilamana penderita HNP dioperasi yang akan memerlukan harus dibuat penyelidikan mielografi. Berdasarkan mielogram itu dokter ahli bedah saraf dapat memastikan adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi merupakan penyelidikan diskus yang lebih infasif yang dilakukan bilamana mielografi tidak dapat meyakinkan adanya HNP, karena diskrografi adalah pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari kanalis vertebralis.

Diskectorny dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah.

Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan. Dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan chemonucleosis.

Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

Kapan kita boleh melakukan latihan setelah cidera diskus? Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.

d.   Larangan

Peregangan yang mendadak pada punggung

Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.

Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

d. Saran yang harus dikerjakan

Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Bilamana orang sakit dirawat di rumah sakit, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis lumbal tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh posisi tempat tidur rumah sakit.

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.

Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.

Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.

Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise.

Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.