#hyperthyreoïdie

Hypothalamus-hypodyse-schildklier as:

De hypothalamus produceert TRH. TRH stimuleert de afgifte van TSH vanuit de pars distalis terwijl somatostatine dit inhibeert. Vervolgens stimuleert TSH de afgifte van T4 (en T3) door de schildklier. - T4/T3 zijn vetoplosbare hormonen en zitten dus grotendeels gebonden in de circulatie

T4/T3 wordt gesyntheseerd uit jodium en tyrosine (AZ) en T4, wat inactief is, wordt vervolgens omgezet in actief (of inactief T3 / reverse T3 / rT3). - T4 heeft 4 jodium atomen en T3 heeft 3 jodium atomen - T4 wordt in perifere weefsels omgezet tot actief T3

Dit is een vrij constante afgifte van T4 en dus afhankelijk van de voorraad jodium die de schildklier heeft opgeslagen zit in de schildklier, gebonden aan thyreoglobuline, (en gerecycled jodium van schildklierhormoon) aangezien de bloedplasma jodium concentratie niet gereguleerd wordt.

Actief T3 heeft vervolgens een breed scala aan stimulerende effecten op de (mentale en fysieke) stofwisseling en heeft vervolgens negatieve terugkoppeling op de hypothalamus en de hypofyse.

Hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie is een syndroom dat een gevolg is van de verminderde productie van schildklierhormonen.

Met als uitzondering SES, wat dus eigenlijk niet hypothyreoïdie is.

Pathofysiologie

Primaire hypothyreoïdie: Als gevolg van auto-immuniteit (waarschijnlijk) wat resulteert in een lymfocytaire thyreoïdie of primaire atrofie. Dit wordt vooral gezien bij grote hondenrassen (2-6 jaar oud) en specifiek bij bepaalde beagle-stammen waar lymfocytaire thyreoïditis optreedt door antilichamen tegen colloïd of follikel-epitheel.

Secundaire hypothyreoïdie: Atrofie van de schildklier door verminderde TSH productie door een probleem met de hypofyse.

Sick euthyroid syndrom / SES: Er is niks mis met de schildklier, maar een groot gedeelte van andere ziektebeelden resulteren in een zogenaamde hypothyreoïdie. Dit komt omdat er geen onderscheidt wordt gemaakt tussen ongebonden en gebonden schildklierhormoon. Bij veel ziekteprocessen daalt het aantal gebonden schildklierhormoon, maar is de ongebonden fractie niet gedaald. Dit resulteert dus niet in klinische symptomen van hypothyreoïdie en/of kan de klinische symptomen die wel aanwezig zijn niet verklaren.

Struma gepaarde hypothyreoïdie: (zeldzaam) Parenchymatues of microfolliculair struma treedt op wanneer bij een jodium tekort het actieve transportmechanisme om jodium tegen de gradient in de schildklier in te pompen niet voldoet doordat het dieet zeer jodiumarm is. Hierdoor is er hypothyreoïdie en hoge levels TSH, waardoor er hypertrofie en hyperplasie van het schildklierepitheel plaats vindt. Daarnaast kan de struma ook komen door een dyshormonogenese of door een endocriene niet-actieve carcinoom.

Congenitale aplasie van de schildklier: (zeldzaam) Geen schildklier -> geen schildklierhormoon -> hypothyreoïdie

Symptomen

Geleidelijke process van verergerende symptomen. - sloomheid en lethargie - voorkeur voor warme ligplaatsen; weinig metabolisme dus weinig warmte productie - toename lichaamsgewicht; normale eetlust, maar verlaagde metabolisme - veranderingen van de huid en vacht -> dorheid, kaalheid zonder jeuk (oorschelp en neusrug), verdikte huid (myxoedeem boven ogen en schouders), hyperpigmentatie. - myxoedeem -> huid (slome gelaatsuitdrukking) of gewrichten (wisselende kreupelheid) - neuro-musculaire aandoeningen (ataxie); myxoedeem rond om de zenuwen -> algemeen (achterpoten niet meer goed optillen), paralyse van de kopzenuwen (hanglippen, hoofd niet meer goed optillen) - cardiale veranderingen; bradycardie, zwakke pols, hypocontractiliteit, en ECG met laag voltage (ook door de lage sympathicus activiteit) - reproductieve stoornissen

Diagnostiek

T4 meten in het bloed alleen wanneer er daadwerkelijke klinische symptomen van hypothyreoïdie zijn (anders breng je jezelf op het verkeerde spoor). Dan als er daadwerkelijk een verlaagd is dan blijven er nog steeds twee opties over: - daadwerkelijk het syndroom van hypothyreoïdie (primair of secundair) -> 20% - SES -> 80%

Vervolgens kan je dan; vrij T4 meten, plasma TSH meten, stimulatietest doen met humaan TSH, scintigrafie, histologisch schildklierbiopt.

Vrij T4 kunnen we niet betrouwbaar meten en dus wordt dit niet gedaan. Plasma TSH meten, als die hoog is dan is er sprake van primaire hypothyreoïdie, maar als die laag betekend dit niet dat er geen sprake is van primaire hypothyreoïdie.

Stimulatietest met TSH wordt niet echt meer gedaan omdat er alleen recombinant humaan TSH beschikbaar is en dit is erg duur, maar als je hem doet dan: - Duidelijke stijging van T4 -> secundaire hypothyreoïdie (lage kans) of SES - nauwelijks stijging van T4 -> primaire hypothyreoïdie

Scintigrafie met radioactief jodium, omdat de schildklier jodium opneemt kan je zien of er sprake is van primaire hypothyreoïdie of SES gebaseerd of je de schildklieren niet of wel ziet. Kan je alleen niet zelf doen als dierenarts, dus moet je dan doorverwijzen.

Histologisch schildklier en er moet geopereerd worden om de biopt te nemen. meestal is het SES dus daarom wordt deze ook niet vaak gebruikt. Maar als er dan toch een reden is om onderscheidt te maken tussen primair of secundair hypothyreoïdie dan kan je wel mooi een biopt nemen, omdat er dan een inactieve schildklier ziet (secundair hypothyreoïdie) door tekort aan TSH of zie je ontstekingscellen/immunologische afbraak (primair hypothyreoïdie).

Vaak wordt er gebruik gemaakt van diagnostisch behandelen. Gevolg is dat de honden zich vaak beter gaan voelen, maar dat de huidverschijnselen eerst erger kunnen gaan worden. Als de honden zich beter voelen is dit niet een vaststelling van hypothyreoïdie omdat schildklierhormonen stimulerend zijn, maar moeten de dieren weer van de medicatie afgaan (waardoor ze waarschijnlijk weer verergeren) om dan vervolgens opnieuw T4 waarde te bepalen.

Behandeling

Behandelen met schildklier hormoon, gewoon oraal, controle na 6 weken.

Hyperthyreoïdie

pathofysiologische achtergrond

Neoplasie van de schildklier: Neoplasie van de schildklier die leidt tot een overmatige productie van schildklier hormoon, verschilt sterk tussen hond/kat/paard: - hond -> maligne schildklierneoplasie (wel (15%) of niet producerend) - kat -> Vaak meerdere hormonaal actieve proliferaties variërend van hyperplasiehaard tot adenoom ( daarom ook vaak adenomateuze hyperplasieën genoemd) en in veel gevallen bilateraal. - paard -> unilaterale ouderdomshypertrofie die niet productief is

Symptomen

Hond: Massa in de hals die door druk of ingroei (neoplasie is namelijk maligne) kan zorgen voor dyspnoe of slikproblemen. Als deze productief is (dan is die meestal ook kleiner) en dus zorgt voor hyperthyreoïdie krijg je de volgende symptomen: - PU/PD - vermagering maar met polyfagie - verminderde uithoudingsvermogen - intolerantie voor warmte - cardio-respiratoire symptomen; sterke ictus cordis, hoog-voltage ECG, tachycardie (- rusteloosheid)

Vermagering is een resultaat van de verhoogde metabolisme door de hyperthyreoïdie en door mogelijke hartlijden. Je moet er wel rekening mee houden dat er verschillende andere oorzaken zijn waarvan een dier vermagert.

Kat: Bij polyfagie van de kast is de ddx; pancreasinsufficientie, gastro-intestinaal probleem, DM, tumoren (maligne lymfoom) en hyperthyreoïdie. Hyperthyreoïdie is hier de nummer 1 aangezien de meeste oudere katten dit ontwikkelen. Daarnaast zijn deze bijna altijd productief en zorgen dus voor dezelfde symptomen als bij de hond: - PU/PD - vermagering maar met polyfagie - verminderde uithoudingsvermogen - intolerantie voor warmte - cardio-respiratoire symptomen; sterke ictus cordis, hoog-voltage ECG, tachycardie (- rusteloosheid)

PU/PD is hier alleen minder relevant dan bij honden, waar het vrijwel altijd voorkomt. Bij de katten komt het ongeveer de helft van de tijd voor.

Paard: Meestal benigne/niet-productief. Klinische symptomen kunnen wel optreden als het formaat van de neoplasie resulteert in druk op de trachea/slokdarm of als die maligne is (nog steeds vaak niet productief) dan zijn de klinische symptomen gereguleerd aan de locatie van de metastases.

Diagnostiek

hond: Massa is vrijwel altijd palpeerbaar, normaliter voel je het gebied van de schildklier geen massa. En de diagnose kan vastgesteld worden door dunne naald biopt te nemen. Scintigrafie kan ook gebruikt worden voor de beeldvorming + te beoordelen of het uni of bilateraal is en of er uitzaaiingen zijn.

Kat: Massa met zorgvuldige palpatie voelbaar, maar lastig dan bij de hond. De T4 levels zijn verhoogd en om informatie te verkrijgen over het uni of bilaterale aspect en/of de aanwezigheid van ectopisch neoplastisch schildklierweefsel is ook scintigrafie van toepassing.

Paard: Meestal benigne/niet-productief, als er geen klinische symptomen zijn niks doen.

Behandeling

Hond: Verwijderen van de neoplasie, want is maligne. Daarna supplementeren van schildklierhormoon omdat de gezonde schildklier geatrofieerd is door constante negatieve feedback dat resulteerde in verminderde afgifte van TSH.

Kat: Kan behandeld worden door radioactief jodium, die specifiek echt alleen het neoplastisch schildklierweefsel kapot maakt, maar omdat die radioactief is moet het dier in quarantainte en moet al het materiaal (urine/faeces) moet verzameld worden. Als de eigenaar zwanger is of er zijn kinderen in het huishouden mag dit al helemaal niet. Er hoeft na behandeling geen schildklierhormoon gegeven te worden.

Ook kunnen de schildklieren verwijdert worden, waarbij je het liefst een of twee bijschildklieren wilt behouden. Als de schildklier bilateraal verwijdert wordt dan moet er supplementatie van schildklierhormoon gegeven worden.

Behandeling me thyreostatica (remmen de schildklier) is ook mogelijk, maar alleen als er geen ernstige bijwerkingen ontwikkelen.