Polimédico

La obesidad es un factor de riesgo modificable cardiovascular. No parece incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) más de lo que los factores de riesgo intermedios: hipertensión, dislipidemia o diabetes tipo 2 (DT2). Además, su diagnóstico puede asociarse con estigma y prejuicio.

El índice de masa corporal (IMC) ha sido, desde siempre, el criterio definidor de la obesidad. Los estudios epidemiológicos muestran un incremento sostenido en el riesgo de morbilidad y mortalidad conforme el IMC se eleva. Sin embargo, sigue siendo de controversia el IMC (o los IMC) más saludable(s). La delgadez extrema (IMC debajo de 18.5 kg/m^2) asociada frecuentemente con la vejez frágil, ha demostrado que se vincula con un riesgo mayor de mortalidad, en tanto que hay dudas sobre el punto en el que un mayor IMC se relaciona con desenlaces desfavorables para la salud. Ciertos estudios han incluso descrito que el sobrepeso se asoció con un riesgo de muerte menor que con un IMC dentro del rango normal, especialmente en la adultez mayor. Además, otros estudios también dan indicios de que puede haber un subgrupo de individuos con la llamada obesidad metabólicamente saludable (MHO). A partir de esta evidencia se ha propuesto que el control de peso no debiera ser prioritario en personas con MHO, aun más si se contempla que nuestros sistemas de atención a la salud emplean pocos recursos para dichos programas.

A fin de aportar al debate, los estudios del Biobank de Reino Unido han pronunciado que las personas con MHO en esta cohorte prospectiva grande no tuvieron un riesgo mayor de diversos desenlaces clínicos como la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia cardiaca y las enfermedades respiratorias. Con este precedente, los investigadores arguyeron que el término MHO no es útil, ya que esta entidad de bajo riesgo realmente no existe. Por ende, la pregunta a contestar es si existe o no la MHO.

Primero: ¿qué es la HMO? Depende de cómo se defina. En el estudio del Biobank británico, se definió como la de niveles saludables de cuatro de los seis indicadores contemplados por ellos (tensión arterial, proteína C reactiva, triglicéridos, colesterol LDL y HbA1C). Por consiguiente, una evaluación a detalle del grupo de personas con MHO expuso que, no obstante, presentó diferencias secundarias en sus factores de riesgo cardiovasculares comparados con el grupo de referencia (que contemplaba a personas saludables y sin obesidad). Por ejemplo, el grupo con MHO tuvo, respecto al control, cifras de tensión arterial poco mayores a pesar de la farmacoterapia antihipertensiva y presentaron mayores concentraciones séricas de proteína C reactiva (un indicador de inflamación de bajo grado). La cohorte con MHO también mostró alteraciones leves en sus lípidos séricos, no obstante un empleo incrementado de antihiperlipemiantes, además de que su hemoglobina glicada A1C estuvo por encima del control. De esta manera, aunque no se presentan alteraciones de importancia en su riesgo cardiovascular, la existencia simultánea de alteraciones moderadas en estos factores de riesgo pudo haber contribuido a incrementar su riesgo de desarrollar DT2 y enfermedad cardiovascular. Dicho de otra forma, estos participantes no estaban metabólicamente sanos realmente. Estos hallazgos afianzan la noción de que la prevalencia de MHO tiene un subregistro y que falta por definir si un subgrupo de personas con una MHO en el sentido estricto (a saber, individuos con concentraciones normales de los seis indicadores) tendría un mayor riesgo de eventos clínicos. En resumen, la MHO no se ha definido ni estudiado apropiadamente.

En segundo lugar, y más importante, la estimación de la asociación real entre la obesidad, valorada groseramente mediante el índice de masa corporal (IMC), y la salud afronta la falta de un control adecuado para diversas variables de confusión determinantes que no suelen contemplarse en este tipo de análisis (como la adiposidad local, la actividad física y el estado de salud y la calidad de la dieta). Por ejemplo, la mayoría de estudios de imagen (tomografía y resonancia magnética) empleados en las últimas tres décadas han demostrado que hay diferencias claves entre la forma que cada individuo almacena tejido adiposo en el organismo. Independientemente del IMC, las personas con obesidad de tejido subcutáneo tienen un riesgo mucho menor de eventos clínicos desafortunados, como la DT2 y la enfermedad cardiovascular, comparadas con aquellas con obesidad visceral. Pero algo más asombroso, en primera instancia contraintuitivo, es el hallazgo de que una acumulación de tejido adiposo predominantemente glúteo-femoral (presente con mayor regularidad en mujeres antes de la menopausia que en hombres) fue protector para el desarrollo de DT2 y enfermedad cardiovascular. Por ende, al calcular correctamente la adiposidad regional mediante estudios de imagen, se puede identificar a una cohorte (más mujeres que hombres) con tasas reducidas de grasa visceral y con un almacenamiento predilecto en el segmento corporal inferior que es metabólicamente saludable en verdad. Sin embargo, no se les puede señalar con base en puntos de corte de factores de riesgo subjetivos, sino basados en la determinación de su fenotipo adiposo saludable con herramientas de imagen.

Aunado a la disposición del tejido adiposo, los hábitos y sus consecuencias son importantes moduladores de los riesgos para la salud vinculados con cierto IMC. Como resultado, aquellos que consumen una dieta de alta calidad se caracterizan por tener menor riesgo de morbilidad y mortalidad, que también es el caso de las personas físicamente activas con obesidad. Además, el estado cardiorrespiratorio, un indicador del realizamiento de actividades físicas moderadas o vigorosas, es el predictor principal de las diferencias en el riesgo para la salud. Este hallazgo contundente condujo a varios investigadores a sugerir que hay personas «fat y fit» con un riesgo mucho menor de desenlaces adversos para la salud de lo que se anticipa considerando su IMC.

Considerando todos los hallazgos previos, ¿la obesidad metabólicamente sana es un mito o sí existe? Yo postulo que la MHO es real, pero se ha sobredimensionado su prevalencia. Digamos, por ejemplo, que una mujer en edad reproductiva tiene una cintura reducida (poco tejido adiposo abdominal) y caderas amplias (acumulación selectiva glúteo-femoral de tejido adiposo), quien tiene una dieta de alta calidad, que camina a diario y cuyo estado cardiorrespiratorio se encuentra por encima de la media de distribución para su edad y sexo no solo es saludable; probablemente, desde la perspectiva metabólica, es «altamente saludable» [Figura 1]. Pese al diagnóstico de sobrepeso u obesidad, esta persona no tiene un «problema de peso». Finalmente, a causa de los criterios y puntos de corte para definir la MHO se ha propuesto que una porción de individuos que supuestamente tenían MHO no deberían considerarse así, ya que la mayoría se encuentran en una fase de transición para desarrollar trastornos más graves  en su perfil de riesgo cardiometabólico. El monitoreo de las modificaciones en la circunferencia abdominal puede ayudar a identificar a quienes transitan del fenotipo de la MHO a una obesidad más perjudicial.

La situación geopolítica de Tijuana es toda una novedad para mí. Aún no conozco la zona centro, sino la periferia, con la que interactúo típicamente: el oriente del Estado de México—donde vivo—, las afueras del pueblo que vio crecer a mis abuelos paternos en Oaxaca o breves relaciones amorosas. Volviendo al punto: este asentamiento humano es una «ciudad global», la más visitada entre todas las ciudades fronterizas existentes. Visualmente no es espectacular. Su riqueza radica en las interacciones sociales, en las transacciones que se ejecutan culturalmente con todo México, Estados Unidos, Latinoamérica y el Caribe. Además, el crecimiento poblacional de la región se explica, en parte, por la cantidad de personas cuyas intenciones de residir al norte de la frontera se ven frustradas por razones económicas y legales. Es más, según el INEGI, la mitad de los tijuanenses —casi un millón— nació fuera de Baja California.

Estos datos esbozan las determinantes socioculturales, económicas y demográficas locales. A propósito de las clases de Fisiología, en una de ellas el doctor Rafa nos externaba su preocupación por las condiciones de riesgo que enfrentan los usuarios de drogas intravenosas: esta práctica es un foco de alarma para adquirir infecciones virales, como la del VIH. Según me cuenta el doctor Chávez, el albergue, del cual fue paciente, era visto por las autoridades de salud como un hospicio para enfermos que se diagnosticaban en las unidades del sector salud. La muerte era una parte sustancial de la cotidianeidad dentro de los muros en que una veintena de pacientes con cuadros agudizados se debatían, con pocas probabilidades de mejoría, por un tiempo breve.